“腰背痛”10余年，长期接受理疗，症状加重了？

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你的诊断是什么？

撰文丨金迪 王玉伟

病例简介

患者48岁男性，以“腰背痛10年，右踝及右侧第一跖趾关节肿痛1个月”入院。

10年前患者无明显诱因开始出现腰背部疼痛，夜间疼痛为著，伴有晨僵，活动后可逐渐改善，休息后不缓解，否认腹痛、腹泻，否认其他关节肿痛等症状，患者曾就诊于当地诊所，完善腰椎CT后诊断“腰椎退行性变”，长期接受理疗等对症处理，效果欠佳。之后，患者逐渐出现胸椎及颈椎部位疼痛伴活动受限。

近1个月来，患者无明显诱因开始出现右踝关节、右侧第一跖趾关节肿痛。20天前患者无明显诱因开始出现发热，体温最高达37.3℃，伴有轻微咳嗽、咳白色粘痰。

患者曾于外院查肺CT提示“双肺慢性炎症、右肺下叶结节灶”，于1周前就诊我院呼吸科门诊，完善检查提示血沉、C反应蛋白升高，建议患者于风湿科就诊明确关节痛原因，并予以应用抗感染药物治疗肺部感染。

患者院外抗感染治疗1周。此次为系统诊治入住于风湿科。自发病以来，患者神志清，精神可，饮食尚可，夜间睡眠差，近期体重无明显变化。

既往史、个人史、婚育史、家族史无特殊。

入院查体：神志清，精神可，双肺呼吸音粗，语音传导正常，未闻及干湿性啰音、胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部平坦，腹部柔软，无压痛、反跳痛。

脊柱生理弯曲消失，Schober试验阳性，下肢“4”字试验阳性，枕壁试验阳性。颈椎活动受限，四肢无畸形，肌力、肌张力正常。

右踝关节、右足第一跖趾关节处皮肤表面呈淡红色，皮温略高，关节局部肿胀、压痛（见图1）。

图1.患者双足表现

辅助检查

血常规：白细胞5.5×109/L，红细胞4.15×1012/L，血红蛋白117g/L，血小板计数297×109/L；血清淀粉样蛋白A 416.1mg/L；血沉67mm/H；抗核抗体及抗核抗体谱阴性，类风湿因子、抗CCP抗体阴性，免疫球蛋白及补体正常，HLA-B27阳性。

肺CT示：考虑双肺支气管炎。双肺下叶部分不张。骶髂关节CT示：双侧骶髂关节面毛糙，关节面下骨质密度增高，关节间隙变窄（见图2）。

图2.骶髂关节CT

双足X线示：双足骨质未见破坏（见图3）；其余检查无特殊。

图3.双足X线

综合上述信息，患者的诊断是什么呢？该如何展开治疗呢？

责任编辑： 叶子

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