孩子不幸离世，父母投保50万，身故只赔1.38万！保险公司：不符合严重心肌炎条款！

本文来源：央视新闻

一桩少儿重疾险拒赔事件近期引发了广泛的关注和讨论：母亲为孩子投保50万元保额的重疾险后，孩子因暴发性心肌炎不幸身故，保险公司却以“不符合严重心肌炎”条款为由拒绝理赔，只愿退赔1.38万元！

这一事件起因，是上海妈妈张女士在女儿满月后购买了一款重疾险，保额为50万，年保费4632元。到今年2月，3岁的汤圆因流感诱发暴发性心肌炎，不幸离世，从确诊到去世仅3小时。

张女士向保险公司申请理赔，但保险公司方面表示，因不符合严重心肌炎条款，无法按照重疾险进行理赔。

此外，对于身故案例，赔偿标准是“未满18岁身故，赔付已交保费或现金价值较大者”，所以张女士只能获得退还3年保费1.38万，而不是理赔50万元。

负责此案的上海恒复律师事务所律师黄丹认为，在这个案件中，暴发性心肌炎直接就重疾拒赔是不太合理的。严重心肌炎这几个字，其实并不是一个独立的疾病的名称，严重只是一个形容词。所以按照条款里面的理解，它到底严不严重？按照我们普通人来说，人都已经不在了，你怎么能说它不严重？

另外就是条款里面所谓约定了180天，它的本意是排除那些孩子患暴发性心肌炎经过治疗后缓解的情况；但这个案件显然不是一个更加轻的后果，而是一个更严重的后果。所以从律师的角度，这个案件是更应该赔付才对。

法律专家表示，该保险合同条款要求“严重心肌炎需持续180天”，但该病致死率极高，患者多在数小时内死亡。

广东知险律师事务所律师刘瑞提到，这次拒赔引起社会关注最大的一个原因是，医学标准和保险合同的标准不一样。这里面问题就是生病、治疗、病程不是我决定得了的，我不可能按照你合同约定的那种方式去生病。

有业内人士直言，严苛条款实质是精算模型下的风险规避。以少儿险为例，身故仅退保费的设计，将公司成本压缩至极限。而在刘瑞看来，疾病本身与保险之间实际存在三重标准，对于保险公司而言，标准同样成立：

第一层标准是一个疾病到底能否达到医学上的重疾，这层标准是医院来定的；

第二层标准是保险公司定的，达到了哪种程度，合同才会赔付；

第三层标准是司法标准。医学标准、合同标准最终都要通过司法标准的检验，要通过法律的方式看合同的约定到底是否合理，是否合法。

据悉，目前张女士的案件保险公司已按重疾赔付50万，并承诺对于之后类似案件也会按相同方式进行理赔。对于这样的结果有人表示支持，也有人提出异议。

本案律师黄丹告诉记者，“我理解很多保险从业者对这件事情会持一个反对的态度，他们觉得我们挑战了保险合同的条款，他们认为保险条款本来就是对的，我们不应该不按照条款去办事。但是我认为并不是所有的保险条款都是合理的，法律和保险条款其实并不是割裂，如果这个条款它是滞后的、不合理的，那么法律其实应该去予以约束、予以调整。”

对外经济贸易大学保险学院教授王国军表示，破局之路可从“免责式创新”到“共益型生态”，包括从动态化条款更新机制开始：

“化解重疾险理赔难题，第一个是重疾险标准的问题，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年和2020年制定过《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，这个规范的修订可以加大频率，比如三年做一次修订，把一些新的疾病放进去，这样可能会减少纠纷。第二个方面，保险公司在理赔的时候要做到合规经营，温暖理赔，跟客户要有一个明确的交代。”

王国军还表示，我们应该知道保险合同的除外责任、保险责任各是什么，在买保险的时候、在索赔的时候这个应该非常清晰；如果权益被侵害，我们应该知道通过哪些渠道，比如说仲裁、诉讼、投诉等等来维护权益。

杭州男子给女儿买“分红型保险”，保费每年9.2万连缴10年，去取钱时却被告知：女儿去世后才能领！

杭州一男子给女儿买了份“分红型保险”，保费每年9.2万，连缴10年！

然而，当男子去取钱时，却被告知要等到女儿去世后才能领，现在领算退保！

对于大多数父母来说，孩子就是他们的整个世界，家住在杭州的金先生也不例外。

自从有了宝贝女儿，他的生活就围绕着这个小天使转，他祈祷着女儿永远平安快乐，永远不受半点伤害。

妻子则比较务实，建议给孩子购买保险，这让金先生豁然开朗。

虽然高昂的保费让他一度犹豫，但保险公司业务员一席承诺很快就击溃了他的疑虑。

“您只需连续缴纳10年，第4年就能开始领取红利！等到满期连本带息通通归您！”

听到这番话，金先生当时就被彻底说服了。

金先生清楚记得，业务员当时是怎么宣传这份保险的，保费92000元连缴10年，第四年起就能领到生存金。

到期后全部保费加上其收益都归金家人所有，一分不少，而且理赔非常灵活便捷，至此金先生对这份分红型保单是抱着极大信心的。

可现实狠狠打了他的脸，七年过去，金先生需要一笔钱来应急时，保险公司却反口相告，称这笔钱只有在女儿离世后才能领取，早一天领取便被视为退保！

金先生简直被气疯了，感觉自己被人当猴给耍了，保险公司的意思是说，他这辈子见不到这笔钱，就连他女儿这辈子也不可能获利！

这不就是赤裸裸的诈骗吗？

金先生怒不可遏，当初保险公司那些员工是多么的油嘴滑舌，把一份期限型产品营销成储蓄型实在太过离谱。

金先生憋屈之余，他决定将这事狠狠曝光，免得更多人蒙在鼓里。

依据现行《保险法》第十五条的规定，投保人在合同成立后是可以随时解除的，只不过保费的退还情况需遵循合同约定。

但从目前透露的细节来看，当初保险公司的业务员或许存在误导和夸大其词的情况。

根据《保险法》第131条，在销售保险时工作人员必须如实告知产品特性，不得有任何隐瞒或欺骗行为，否则就构成了违规。

金先生如果能拿出足够证据证明保险公司存在虚假宣传，则完全可以要求追究其法律责任。

事态发酵，中国人寿杭州人寿公司终于重视起来，相关人员前往现场表示将详细了解情况。

记者随后查阅了中国人寿官网，发现的确有一款名为“国寿美满人生至尊版年金保险”的产品。

其利益说明书中列明，满10年缴费期限后可获得关爱年金，若被保险人身故则一次性给付身故保险金，概无赎回选项。

对此保险公司电话客服进一步解释称，此款产品目前已停售，按照通常理解缴满10年保费后便可终止合同，但获得的只是保费的退还而不是所谓的“本息”。

消息在网上一经曝光就迅速引起热议，不少网友纷纷置评称与金先生当年的处境如出一辙。

看来在保险销售环节，确实普遍存在一些不规范乃至夸大其辞的现象屡禁不止，令人深感忧虑。

经过这一番波折，金先生对保险行业的信任直线下跌，他现在最大的愿望，就是让相关部门严惩这种欺骗性销售行为，切莫让更多消费者遭受同样的伤害。

就案情分析，金先生完全有权依法解除保险合同，至于具体退费标准则需进一步核实，如果欺诈嫌疑成立，保险公司则理应退还所有费用。

这件事也提醒广大消费者，在购买保险产品时一定要谨慎，不要轻易被业务员花言巧语迷惑。

一定要主动索要印有保险公司法人公章的正式合同，亲自认真阅读其中所有条款细则。

如有任何疑虑可先行咨询专业人士或机构，同时也要了解相关法律法规，懂得如何用法律武器维护自身权益。

对此你有何看法呢？

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