上海
近日，上海市东方医院疼痛科主任廖丽君团队成功完成了上海首例大腿内侧—鞘内吗啡泵植入术，为一名腹部巨大肿瘤患者解决了癌痛问题。该手术突破传统局限，针对腹腔肿瘤巨大、腹部皮肤张力极高而无法在腹壁植入泵体的患者，开辟了全新治疗路径，有望惠及更多癌痛患者，推动癌痛治疗领域取得新进展。
来自上海的黄阿姨罹患腹腔粘液性恶性肿瘤，近日腹部疼痛难忍，即便口服了大量吗啡类药物，疼痛仍未得到有效控制，还伴有严重的恶心呕吐，彻夜不眠，痛苦万分。家属见状，立即将黄阿姨送至东方医院疼痛科就诊。
廖丽君对患者病情进行了详细评估，考虑其疼痛为腹腔肿瘤巨大造成的牵拉疼痛、包膜胀痛及压迫腹腔神经丛的神经痛等3个方面同时导致。鉴于患者疼痛剧烈，口服药物保守治疗无效，且阿片类药物副作用越来越大，廖丽君决定为黄阿姨植入鞘内吗啡泵，帮助其缓解癌痛。
廖丽君解释，传统的鞘内吗啡泵通常植入患者腹壁皮下，但由于该患者的腹腔肿瘤巨大，宛如8个月孕妇，泵体无法按常规方式植入腹部。为尽快解除患者痛苦，团队查阅了大量国内外文献，发现当腹部不满足泵体植入条件时，大腿内侧可作为安全的替代植入位置。这一发现，为手术提供了新思路。
然而，这场创新性手术面临诸多挑战：首先是泵体植入位置的选择。大腿皮肤相对紧实，若植入位置过于靠内侧，会影响内收肌收缩活动，且大腿内侧血管神经分布密集，还需避免损伤较大的血管神经；其次是管道隧道路线的设计。国外仅有的一篇关于大腿置泵的报道中，采用经臀部绕行至大腿前内侧的方式，虽可以避开腹股沟区重要的血管神经，但髋关节的活动易导致导管牵拉移位；最后是手术过程的设计。患者背后的穿刺点及切口，与大腿内侧的切口无法在同一手术体位下完成，手术中反复更换体位、消毒铺巾，无疑增加了感染的风险。
为应对这些挑战，廖丽君团队结合腰椎核磁共振、腹部CT、皮下软组织超声、神经血管超声成像等技术，为患者设计了独特的手术方案：选择L2/3穿刺，导管绕过髂前上棘及腹股沟韧带中间偏外侧，让泵体置于缝匠肌内侧、内收肌前内侧。
术中，张金源医生采用超声引导下的精准神经根阻滞麻醉方式为患者实施麻醉，让其全程清醒却无痛感，保证其可自主更换体位，最大程度降低感染风险。此外，为避免神经血管损伤，手术团队先用超声扫查导管区域及泵体放置区域所有的皮下血管神经走形，在皮肤上标记，手术时快速细致分离，保护血管神经。经过3小时的努力，廖丽君团队顺利完成了这例泵体置于大腿内侧的鞘内泵植入术。
术后第一天，黄阿姨身体状况明显改善，原本极度不适的腹部疼痛已完全消失，疼痛评分降低至0—1分的轻微疼痛范围。虽然伤口有轻微疼痛，但她已能安睡整晚，下床活动明显增多，精神状态有了大幅提升。
“此前患者通过服用大量阿片类药物进行止痛，不可避免出现药物耐受，而随着镇痛需求药量逐渐增大时，其副作用会越来越大。”廖丽君介绍，“相比术前每日口服60毫克吗啡仍无法控制疼痛，在经过鞘内吗啡泵植入术治疗后，患者每日的鞘内药物用量仅需0.2毫克便可有效控制疼痛，还避免了头晕、恶心呕吐和便秘等副作用。”
慢性顽固性疼痛，尤其是晚期癌痛，口服吗啡等阿片类药物是常见的镇痛方案，但在临床应用中存在诸多难题，如频繁爆发痛、恶心呕吐、嗜睡、呼吸困难、顽固性便秘、皮肤瘙痒等副作用，患者难以耐受，还存在过度用药危及生命、病情因素用药方式受限、药物受控开具不便、情绪抗拒用药依从性不佳、用药方案不固定、难以正确评估调整用药及家属管理困难等各种问题。这些问题使得60%以上的晚期癌痛患者无法通过口服阿片类药物获得良好的疼痛控制。
廖丽君表示，鞘内泵植入术作为疼痛科医生最终极的镇痛方案，其药效相当于口服用药的300至1000倍，不仅大幅降低药量，还能更精准作用于靶点，镇痛效果更佳。同时，在用药管理方面，泵体可全自动给药，背景剂量结合PCA即时加药，医生还能远程监督用药，这样能在控制好患者背景痛的同时，更好改善其爆发痛或活动痛，使生活质量大大提高，即使生活不能完全自理的患者也能实现自动镇痛。同时，得益于近两年医保政策的支持，长期使用鞘内吗啡泵的费用甚至低于口服药物。
原标题：《上海首例！大腿内侧植入吗啡泵成功缓解癌痛，患者用药量缩小数百倍》
栏目主编：顾泳
来源：作者：解放日报 黄杨子 张宁
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