MDT病例分享 | 与癌共舞5年多，乙状结肠癌肝转移与盆腔转移双重突袭背后的故事

关键词：乙状结肠癌 肝转移 卵巢转移

病例讨论时间：2025-03-13

汇报者：张礼 四川省肿瘤医院

MDT讨论专家：玉林市红十字会医院（放射科-符桔、病理科-廖广界、肿瘤化疗科-顾雨林、腹盆腔肿瘤科-黎霜、外科-李晓和）

一、病例介绍

患者基本情况

基本信息:女性，50岁，体重：51kg，身高：153cm，体表面积：1.45 kg/m2，ECOG：1分。

主诉：大便次数增多伴暗红色血便1月余。

现病史：2019-8-2 当地医院肠镜：距肛门20cm处可见一环腔生长肿块，肠腔狭窄内镜不能通过，活检质脆，易出血，内镜诊断：乙状结肠癌？肠镜病理：腺癌。2019-8-5 腹部CT：乙状结肠占位，考虑结肠癌，伴周围多发淋巴结。肝左外叶低强化结节灶，性质待定。胸部CT未见明显异常。

既往史：高血压病史2年，药物控制良好，其余无特殊。

家族史，个人史：无特殊。

体格检查：神清，精神可，生命体征平稳，腹部无压痛，反跳痛等。直肠指检：未扪及新生物。

辅助检查：CEA、CA199正常。

治疗经过

影像学评估

2019-8-5 腹部：乙状结肠占位，考虑结肠癌，伴周围多发淋巴结；肝左外叶低强化结节灶，性质待定。

建议患者进一步完善全腹部MRI或PET-CT等，患者因经济原因拒绝。

初步判断：初始可切除、同时性肠癌肝转移患者。CRS评分：2分。治疗目标：NED治疗策略：手术。

乙状结肠癌+肝转移同时切除术

2019-8-10日在我院全麻下行腹腔镜下乙状结肠癌切除术+肝转移灶切除术。

术后病理："乙状结肠"腺癌（浸润溃疡型 4*3*1.5cm），侵至浆膜外脂肪。肿瘤平面肠壁淋巴结(2/12)见癌转移。"肝肿瘤"内见癌组织转移。

免疫组化：肿瘤细胞：CK20(+)、Ki-67(70%)、P53(+)、MLH1(+)、PMS2(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、CK7(-)。

基因：K-ras突变、N-ras、Braf、PIK3CA未见突变。

术后分期：pT4aN1bM1a，IVa期。

术后诊断：乙状结肠腺癌伴肝转移术后（pT4aN1bM1a，IVa期，pMMR，K-ras突变）；高血压。

术后辅助：FOLFOX

术后全面复查未见肿瘤残留以及其余新病灶，CEA、CA199正常。患者达到NED状态。

术后辅助化疗（mFOLFOX6）：2019-9-19至 2020-5-3 行12周期FOLFOX化疗8个月（期间疫情有延误）。

疗效评估：期间评估未见明显复发转移。

2020.12中断复查。

PFS1=19m。

术后辅助：盆腔转移

2021-2月起患者自觉腹胀、阴道每日少量流血。

2021-3月复查血肿瘤指标升高（CEA 10.31ng/ml，CA125 610.5U/ml，CA199 66.07U/ml）。

2021-3-19 PET-CT评估：盆腔巨大混合密度团块（直径约11.7*7.7cm），FDG代谢不均匀增高，考虑左附件来源恶性病变可能性大。盆腹腔大量积液，双侧胸腔积液。肝左叶术后改变，肝脾包膜下积水，右颈根部淋巴结考虑炎症可能。

盆腔姑息减瘤术

MDT讨论，考虑肿瘤负荷大，建议行姑息减瘤术。

2021-03-29全麻下行经腹全子宫+双侧附件+大网膜+阑尾切除术。

术中见：盆腹腔有淡黄色腹水约4000ml。右侧卵巢囊实性肿瘤，大小约17*14cm，表面见一破口，内见坏死组织。子宫直肠窝可见溃烂组织，大小约2*3cm。

术后病理：游离组织见腺癌浸润伴大片坏死；“后穹窿组织”肉芽组织，萎缩性内膜，宫颈慢性炎，左卵巢白体，左输卵管，左、右宫旁，“大网膜”，“阑尾”，“腹壁结节”脂肪组织均阴性。盆腔肿块：腺癌，肿瘤细胞CK7(-)、CK20(+)、ER(-)、PR(-)、P53(+++)、villin(+)、CDX2(+)、Ki－67(60％)、vim(-)、P16(-/+)，符合肠腺癌表型。

“右卵巢”腺癌伴出血、坏死，17×14×6cm，结合病史符合转移性。“右卵巢”腺癌，肿瘤细胞CK20(+)、CDX-2(+)、ER(-)、PR(-)、CK7(-)、Vimentin(-)、WT-1(-)、p53(+++)、ki67阳性率70％、p16灶(+)，结合病史，符合肠腺癌转移。“右输卵管”阴性。

基因：K-ras突变，N-ras、Braf、PIK3CA未见突变。

术后基线评估：吻合口旁结节

2021-4-26 腹部CT平扫＋增强：结肠吻合口前缘数枚小结节（较大者大小约1.5cmx1.5cm）。

肝右叶实质强化欠均，肝右叶小血管瘤，肝左外叶囊肿首先考虑，盆腔少许积液，与前片相仿，请随访。右肾囊肿。右侧会阴部囊性灶伴可疑钙化，考虑前庭大腺囊肿可能，建议结合妇科检查。

CEA 4.2ng/ml，CA125 405.5U/ml，CA199 39.07U/ml。

一线治疗：贝伐单抗+FOLFIRI

2021-4-26至2021-11-20行晚期一线10周期贝伐单抗联合FOLFIRI方案化疗6个月，期间疗效评估：SD。

2021-7-10 腹部CT增强：结肠吻合口前缘及左旁数枚小结节，较前片（2021.4.26）前缘部分结节变小。

一线维持：贝伐单抗+卡培他滨

2021-12-21至2023-4-8行一线贝伐单抗联合卡培他滨维持治疗16个月余。

治疗期间，患者手足综合征严重，卡培他滨减量（3粒 bid---2粒 bid）。

期间定期疗效评估：SD（期间建议患者咨询放疗，患者因经济原因拒绝）。

PFS2=24m。

一线疗效评估：PD

2023-4-15评估疗效：PD（吻合口旁结节增大，新增前下腹壁转移）。

2023-4-15腹部CT增强：结肠吻合口旁小结节及直肠系膜结节灶较前片（2022-11-26）有所增大，新增前下盆壁肌层内斑片灶，考虑转移。

CEA 3.5ng/ml，CA199 55.8U/ml。

二线治疗：贝伐单抗+mFOLFOX6

2023-5-5至2023-8-26予二线6周期mFOLFOX6化疗联合贝伐单抗靶向治疗近4月。

期间疗效评估：SD。

二线维持：贝伐单抗+替吉奥

2023-9-21至2024-9-1予替吉奥联合贝伐单抗靶向维持治疗12个月，具体：替吉奥50mg bid d1-14 + 贝伐单抗400mg Q21d。

期间疗效评估：SD。

PFS3=16m。

二线疗效评估：PD

2024-9-20评估疗效：PD（前下腹壁转移增大，右侧阴道残端结节）。

2024-9-20 腹部CT增强：术区右侧阴道残端结节样病灶较前范围增大，前下盆壁肌层内斑片灶较前范围增大，盆腔极少量积液。

PET-CT评估

2024-09-21 PET-CT ：

结肠癌术后、肝转移灶及全子宫+双侧附件+大网膜+阑尾切除术后改变；

右侧阴道残端肿瘤复发可能，大小约24*16mm软组织影，FDG代谢增高，SUVmax=5.0；

前下盆壁肌层（SUVmax=5.5）、右侧结肠旁沟结节状FDG代谢增高（SUVmax=6.3），考虑肿瘤复发或转移可能；

肝脏左叶术后改变；残余肝脏FDG代谢未见异常。

三线治疗：贝伐珠单抗+TAS 102

建议患者复测MMR、明确MSI、PD-L1、TMB、HER-2等基因状态，患者拒绝。

2024-9-24至2025-2-15行三线贝伐珠单抗+tas-102联合治疗5月。具体：贝伐珠单抗400mg+TAS-102 50mg bid d1-d5；d8-d12，Q28d。

PFS4：＞5月。

期间疗效评估：SD。

治疗小结

二、病例讨论

问题 1：请谈谈对这个患者治疗过程的体会及后续治疗的建议。

玉林市红十字会医院-放射科-符桔：

首先，虽然患者在术前2019年8月份的CT检查中所提供的切片数量较少，但我们仍能准确地观察到位于乙状结肠侧的肿瘤。该肿瘤的长度累及肠壁的各层，在左侧腹部的位置，肿瘤的浆膜面较为粗糙，表面呈现凹凸不平且带有锯齿状的凸起，这表明肿瘤可能已经累及到浆膜层。此外，在邻近区域我们还发现了一枚肿大且不均匀强化的淋巴结。因此，从局部分析来看，该肿瘤可能已经达到T4a级别。

另外，肝脏的病灶虽然在CT中表现为一个孤立的结节，但对于结直肠癌患者而言，这种肝脏肿瘤通过手术切除的可能性非常高。因此，我们建议进一步进行MRI以完善检查，排除CT无法发现的肝内其他小病灶。

然而，这位病人最终未能进行上述MRI检查。针对该病人，我们术前进行了分期评估，考虑为T4aN1a，因为肿瘤仅累及一个层面，仅发现了一枚淋巴结，且临床上未见远处转移。2021年3月份，病人进行了PET-CT检查，发现盆腔有一个巨大的囊性肿块，代谢活性呈不均匀性增高，并伴有少量腹水。这些表现较为典型地提示恶性肿瘤，但该肿块究竟是转移性还是原发性的，仍需结合病理检查结果进一步确定。

在2021年4月至2023年4月期间，病人的肿瘤总体处于稳定状态。然而，到了2024年4月和5月，新增的淋巴结提示肿瘤出现了进展。2024年9月份，阴道旁淋巴结的增大也进一步提示肿瘤的进展。最后，在2025年2月份的检查中，盆腔的一个淋巴结目测较2024年11月份有所增大，但是否已达到肿瘤进展的状态，还需通过具体的量化数据对比病灶大小来确认。

玉林市红十字会医院-病理科-廖广界：

根据PPT中文字描述，以下是我的解读和建议。首先，我们有两个重要的病理报告。第一个是2019年乙状结肠术后病理，描述为明确的腺癌，并且已经侵犯到浆膜外的脂肪。但这个“浆膜外的脂肪”具体指的是哪个部位的脂肪，有些不明确。结合之前影像科医生的分析，认为达到T4a级别是合理的。

第二个病理报告涉及肝内转移性癌组织。免疫组化显示肿瘤细胞特征，虽然PPT汇报中未明确部位，但推测可能是乙状结肠腺癌。免疫组化标记：CK20阳性、Ki-67为70%、P53阳性、错配修复蛋白阳性，而CK7阴性。根据这些标记分析，支持大肠原发腺癌的诊断。关于P53阳性，是指突变型还是野生型阳性，需要进一步分析，但很可能是指突变型。2019年的病理分析支持pT4aN1bM1a的诊断。同时，建议对肝内肿瘤进行免疫组化检查，以排除原发性肝癌，因为它是单个结节。

2021年妇科的病理报告，涉及子宫、附件的样本。文字解读显示盆腔肿块及右卵巢的病变可明确诊断。免疫组化结果：CK7阴性、CK20阳性，支持肠型腺癌。虽然无法查看图像，但卵巢原发肠型腺癌较少见，通常CK20阴性。因此，这里支持转移性腺癌，种植到附件的可能性较大。P53(+++)，推测为突变型。右卵巢的免疫组化与之前的结果相似，表明符合大肠腺癌种植转移至卵巢伴有P53突变。

因为卵巢肿块明显，建议使用PAX8标记进行诊断支持。如果PAX8阳性，则支持卵巢原发性病变；如果阴性，则支持大肠癌种植性转移。

玉林市红十字会医院-肿瘤化疗科-顾雨林：

对于这个病例的讨论，我深感这个治疗过程的成功和复杂性。患者从2019年开始接受治疗，到现在已经超过五年，这在结直肠癌伴肝转移的病例中是相当成功的。

术后的辅助化疗方案采用了FOLFOX，这是一种常用且有效的术后辅助化疗方案，特别是对于结直肠癌患者。这种方案在术后两年内有效地控制了病情进展，直到2021年3月才发现肿瘤有进展的迹象。随后，结合基因检测的结果，开始了化疗加靶向治疗，这符合目前晚期结直肠癌的标准一线治疗方案，显示出良好的临床疗效。

在一线治疗达到SD后，采用贝伐珠单抗联合卡培他滨进行维持治疗，这种方法旨在延长患者的OS并改善生活质量。二线治疗在六个月后进行，继续采用贝伐珠单抗联合化疗的策略，这种跨线治疗策略显示出良好的疗效。对于晚期结直肠癌患者，选择合适的治疗方案非常重要，关键在于延长生存期并提高生活质量。

张教授介绍的病例中，二线方案使用贝伐珠单抗联合mFOLFOX6化疗，后续维持治疗时使用贝伐珠单抗联合替吉奥(S-1)，S-1这种口服药物的使用为患者提供了便利。这种用药方案不仅简化了治疗过程，还减少了患者的住院时间，提高了生活质量。三线治疗使用贝伐珠单抗联合TAS 102，是最新指南推荐的治疗选择。从2024年9月到2025年3月，这一方案的应用也达到了最佳疗效。总体来看，我对整个治疗过程中内科的化疗方案和联合靶向治疗方案表示认可。

对于后线治疗的选择，如果病情出现进展，我们可以考虑多种检查和治疗方案。首先可以进行HER2的检查，考虑免疫药物治疗。此外，抗血管生成的靶向药物如贝伐珠单抗，或者小分子抗血管生成药物联合免疫治疗，以及瑞戈非尼或仑伐替尼等，都是可以考虑的选择。

总的来说，如果现在出现进展，建议进一步做HER2方面的检查，考虑使用抗HER2药物治疗或联合免疫治疗。目前在恶性肿瘤的治疗中，免疫治疗已经成为不可或缺的治疗手段。但是免疫治疗对患者的要求相对较高，主要适用于突变几率较大或MSI-H的患者。到了三四线治疗，特别是四线以后，标准治疗方案较少，我们可以考虑使用前几线未使用过的药物。

在整个治疗过程中，需要注意监测不良反应，要特别关注高血压和蛋白尿的情况。我们既要维持治疗效果，也要监测毒性，避免对其他器官造成严重的毒副作用。因此，定期监测血压和蛋白尿等指标是非常必要的。

玉林市红十字会医院-腹盆腔肿瘤科-黎霜：

这是一个从初诊到目前已经存活五年多的成功案例。初诊时，患者被诊断为结肠癌，并伴有肝转移。初期通过同步的原发肿瘤和转移性肿瘤的手术切除，术后进行辅助化疗，一年多后，患者首次出现盆腔复发转移。从第一次复发到现在，已经有四年的时间。

关于“结肠癌卵巢转移病灶减瘤术应用的优势、劣势”问题，虽然我见到的病例不多，但通过参与MDT讨论，积累了一些经验。减瘤手术通常用于无法实现R0切除的病例。张教授的病例中，患者卵巢转移的肿瘤较大，经过MDT讨论，认为肿瘤负荷较大，适合进行减瘤手术。手术后，患者在该部位未再复发，表明手术非常成功。尽管术后盆腔仍有转移的淋巴结或种植病灶，这可能是手术前未检测到或术后新发的。

减瘤手术的优势在于减少肿瘤负荷，改善生存率。特别是对于肿瘤负荷大且全身治疗效果不佳的患者，减瘤手术可以作为一种选择。然而，手术的劣势在于如果无法实现R0切除，手术对患者的打击可能导致其他部位的转移。尽管如此，整体来看，该病例的手术是成功的。对于是否进行转移灶的减瘤手术，需要MDT团队的讨论。

至于下一步的治疗，考虑到患者出现复发转移至今已有四年，卵巢转移病灶已切除，目前的残留病灶局限在盆腔和腹壁。患者的全身治疗效果有限，继续全身治疗可能效果不佳。因此，我认为局部治疗是一个合适的时机。局部治疗可以选择外照射放疗，应该能够覆盖目前的残留病灶。对于腹壁的转移病灶，如果距离盆腔较远，可以考虑局部放疗或其他局部治疗方式，比如放射性粒子植入等。

三、MDT小结

玉林市红十字会医院-外科-李晓和：

首先，这是一个初诊为乙状结肠癌伴有肝转移的病例，而且是可切除的。四川省肿瘤医院外科团队选择了一期手术，同时切除原发灶和转移灶，达到了R0 NED的状态。这个治疗选择完全符合NCCN指南和CSCO指南的推荐，是一个非常成功的治疗决策。病理结果显示为Ⅳa期，随后进行了术后辅助治疗。

然而，在后续出现库肯勃瘤（Krukenberg瘤）时的处理方式值得商榷。当时选择了全子宫切除加双侧卵巢附件切除以及大网膜切除术，这个手术方式类似于卵巢癌的根治性手术。从汇报PPT中没有看到快速病理的相关信息，最终证实为结直肠癌转移。这里需要反思的是，手术范围是否过大了。对于已经出现转移复发的患者来说，过大的手术范围会严重破坏患者的免疫功能。如果是我们来处理，可能会先行活检明确病理，如果确认是转移瘤，仅切除双侧卵巢附件就足够了，没有必要切除子宫和大网膜，因为这些并非转移病灶的责任部位。

这一点从术后不久就出现术后吻合口复发可以得到印证。我相信在妇科手术时是没有吻合口旁复发的，如果当时有的话，1.5厘米的病灶在手术中应该能够触及并切除。这个现象验证了过大的手术范围对晚期肿瘤患者免疫功能的破坏，提醒我们手术范围应该适度，只要达到目的即可。

目前患者状态稳定，PET-CT显示下腹、右侧旁沟和阴道残端有三处结节，经过三线药物治疗，PFS＞5个月。这时候又到了需要MDT团队决策的阶段。考虑到目前只是局部肿瘤复发，从外科角度来看，这三处PET-CT发现的病灶完全可以通过手术切除，而且手术难度不大，风险较低，对患者的损伤也较小。因此，在这个阶段，外科介入是一个值得考虑的选择。

总的来说，这确实是一个治疗比较成功的病例，患者从初诊到现在经过了系统的治疗，生存期已经相当长了。但是在治疗过程中，确实存在一些值得我们讨论和反思的地方，特别是在手术范围的选择上。这也提醒我们在治疗晚期肿瘤时，要充分权衡手术的范围，在达到治疗目的的同时，尽量减少对患者免疫功能的破坏。

病例来源：四川省肿瘤医院

编辑：三一

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