《颅内动脉瘤显微手术治疗专家共识（2025版）》内容摘要

前言

随着技术与材料的发展，神经介入手术已成为常规情况下颅内动脉瘤的首选治疗方式。然而，开颅显微手术具有动脉瘤复发率低、手术费用低、血流重建方式成熟等优势，仍不能被取代。目前开颅手术治疗颅内动脉瘤面临诸多困境，包括：（1）患者更倾向于选择微创介入治疗方式，导致开颅手术量明显下降；（2）部分神经介入科医师无传统神经外科背景，对开颅手术的技术特点无深刻理解，治疗决策的全面性不足；（3）因手术量下降，神经外科住院医师无法完成正规颅内动脉瘤夹闭的手术培训，导致合格的脑血管外科医师数量进一步下降。此外，由于国内各地经济、文化及医师培训水平的差异，颅内动脉瘤开颅手术的指征与效果不尽相同，整体缺乏规范性指导。

1.流行病学

1. 颅内动脉瘤的患病率较高，为3%~7%，发病高峰年龄为50~60岁，女性多见。少部分发病与基因及相关综合征有关，大部分为散发病例。

- 同意率：100%

2. 多种因素与动脉瘤的发生、发展以及破裂相关，其中已知的可控因素包括高血压、吸烟与饮酒。

- 同意率：100%

3. 高分辨核磁瘤壁成像技术能够有效评估瘤壁炎症改变情况，可作为评估UIA稳定性的新指标。

- 同意率：97%

4. sUIA的生长破裂风险可能被低估，需要开展高循证医学证据级别的研究提供进一步的信息。

- 同意率：94%

5. 人工智能的应用可能提高动脉瘤破裂风险预测的准确性。

- 同意率：100%

6. 颅内动脉瘤破裂后病死率高，再次破裂多发生在首次破裂后的72小时内。

- 同意率：100%

2.颅内动脉瘤治疗方式的选择和手术适应证

7. 破裂颅内动脉瘤应在条件允许的情况下尽早治疗，72小时内早期治疗是合理的。有条件 的单位可争取在发病24小时内治疗。

- 同意率：100%

8. 破裂颅内动脉瘤的治疗决策中应充分评估各种治疗方式的优缺点。结合不同单位的治疗专长与水平，选择相对安全有效的方式，尽可能完全闭塞动脉瘤。

- 同意率：100%

9. 整体而言，颅内动脉瘤患者接受介入治疗后短期生存率和功能障碍率优于开颅显微手术，但长期效果两者无差异；单纯弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤复发率高于开颅夹闭。

- 同意率：97%

10. 对于伴明显颅内血肿的患者，开颅显微手术中可同时清除血肿，有利于控制颅内压。

- 同意率：100%

11. 对未破裂颅内动脉瘤进行干预治疗的决策，应在充分评估治疗风险和动脉瘤自然破裂风险后做出。应充分比较介入治疗和开颅显微手术的风险与获益，当介入治疗难度与风险明显过高时，应考虑开颅显微手术，包括动脉瘤夹闭和血流重建治疗。

- 同意率：100%

12. 在发现UIA的前3年，保守观察患者建议每年复查一次头颅CTA或MRA；如果动脉瘤情况稳定，可适当延长随访间隔，但仍需定期复查。

- 同意率：100%

13. 外科手术容易暴露的动脉瘤，如大脑中动脉动脉瘤、小脑后下动脉远端动脉瘤，选择开颅夹闭手术是合理的。

- 同意率：97%

3.术前评估

14. 应用Hunt-Hess或WFNS分级对RIA患者的临床状态进行评估，可帮助确定显微手术适应证和制定夹闭治疗策略。

- 同意率：97%

15. CTA或高场强3D-TOF MRA（≥3.0T）可作为颅内动脉瘤的筛查手段。高排数CTA有助于评估颅底骨质、硬脑膜与动脉瘤之间的毗邻关系，协助手术方案的制定。

- 同意率：97%

16. 高分辨VW-MRI显示的瘤壁强化形式、载瘤动脉重构指数以及附壁血栓信号，有助于术者判断动脉瘤夹闭的难度以及采取预防性建立血管旁路的必要性，对减少术后不良事件具有重要意义。

- 同意率：100%

17. DSA是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，对最大径<3mm的动脉瘤及其周围小血管的显影灵敏度较高。推荐对确诊的动脉瘤进行DSA三维重建检查，以充分评估形态、位置、载瘤动脉条件。

- 同意率：94%

4.麻醉管理

18. 颅内动脉瘤夹闭术中若行MEP监测，推荐术中使用全凭静脉麻醉维持，在谨慎应用肌松药物的同时，行肌松监测；应保证足够麻醉深度（相对高剂量的瑞芬太尼）以避免躯体活动。

- 同意率：100%

19. 全身麻醉复合头皮神经阻滞或局部浸润麻醉，有助于维持血流动力学稳定，减少全身麻醉药物使用剂量，优化患者术后疼痛管理。

- 同意率：100%

20. 全身麻醉诱导过程中应避免血压急性升高，气管插管时应保证足够麻醉深度与良好肌松，可使用芬太尼、舒芬太尼或利多卡因抑制交感神经反应；必要时可借助血管活性药物以预防应激性高血压反应。

- 同意率：100%

21. 较低的颅内压有利于夹闭手术的实施，但应避免颅内压快速下降；避免因补充大量低渗溶液而导致的颅内压控制困难。

- 同意率：97%

22. 麻醉全程应维持正常脑灌注压，避免过度灌注相关的再出血及灌注不足导致的继发性脑缺血；动脉瘤夹闭前维持的最佳血压水平尚缺乏高等级循证学证据支持，现有证据推荐维持收缩压>160mmHg，MAP>90mmHg。

- 同意率：100%

23. 合并高血压病的动脉瘤患者脑血管自动调节能力下降，对于血压控制良好的患者，推荐术中血压不高于患者基础血压；对于高血压控制不佳的患者，术中推荐控制收缩压<160mmHg。

- 同意率：100%

24. 颅内动脉瘤夹闭后，推荐参考基础血压、脑灌注压监测情况及重要器官功能等指标，适当提高血压以保障脑组织灌注，避免出现低血压，现有证据提示收缩压维持在140~150mmHg是相对合理的，麻黄碱可能比去氧肾上腺素效果更佳。

- 同意率：94%

5.颅内动脉瘤的开颅夹闭治疗

25. 应根据动脉瘤的大小、部位、形态、术者经验选取合适的手术入路夹闭动脉瘤。

- 同意率：100%

26. 可通过体位摆放、脑血流调整、脱水药物、脑脊液引流和内减压等方式，充分松弛脑组织，以利于动脉瘤暴露。

- 同意率：100%

27. 动脉瘤的暴露应由近及远，锐性分离蛛网膜，夹闭前利用钝性器械探查动脉瘤周围间隙，利于动脉瘤夹通过。

- 同意率：97%

28. 载瘤动脉的阻断时间应根据患者的侧支循环情况、阻断部位、是否有血管痉挛及脑保护措施等情况进行综合决策，有条件的单位可根据电生理监测结果进行调整。

- 同意率：100%

29. 对于部分复杂病例，进行术前球囊闭塞试验和（或）压颈试验能帮助了解患者在手术时对临时阻断的耐受情况和侧支代偿情况。

- 同意率：100%

30. 静脉给予脑保护剂至爆发抑制可明显降低围术期脑缺血事件的发生率。载瘤动脉阻断超过10min时可考虑静脉给予脑保护剂。多数患者无法耐受>20min且无代偿血流的临时阻断，预计阻断时间较长者，可采用间断临时阻断的方法或改用其他血流控制手段，如深低温停搏等。

- 同意率：100%

31. 对于不同等级的动脉瘤性SAH患者，均未证实术中亚低温对脑缺血有保护效，因此，不推荐常规在颅内动脉瘤开颅手术中载瘤动脉临时阻断时行亚低温脑保护。

- 同意率：100%

32. 未证实临时阻断动脉瘤后提高血压具有脑保护作用，但应避免低血压的发生。

- 同意率：100%

33. 对于无法实施近端载瘤动脉阻断者，腺苷诱导的暂时性心脏停搏和（或）快速心室起搏技术能够有效控制血流从而辅助动脉瘤夹闭，但需要在有经验的中心进行。

- 同意率：100%

34. 颅内动脉瘤行开颅显微手术治疗首选直接夹闭。对于瘤体较大、非囊性、分叶状、累及分支、瘤颈钙化、瘤内血栓、栓塞后复发等复杂动脉瘤，应尝试多枚动脉瘤夹逐步塑形，并选用各种夹闭技术组合夹闭。若瘤内存在钙化、血栓、弹簧圈等异物，可考虑确切阻断后切开动脉瘤壁，清除其内异物后再行夹闭。

- 同意率：100%

35. 对于术中无法夹闭的动脉瘤，可结合术者经验和具体动脉瘤特点，行动脉瘤切除、孤立、远端或近端载瘤动脉阻断，根据远端血流代偿情况，联合或不联合血流重建的方式进行治疗。

- 同意率：100%

36. 手术过程中应维持良好的麻醉镇痛效果和血流动力学稳定，防止由于疼痛和高血压导致的术中动脉瘤破裂。

- 同意率：100%

37. 暴露动脉瘤过程中，可通过合理的脑松弛技术获得手术空间，尽量优先暴露近端载瘤动脉并保证近端控制后，再逐渐向远端分离动脉瘤。在放置动脉瘤夹前应完全游离载瘤动脉近远端和动脉瘤颈。

- 同意率：100%

38. 夹闭前若瘤壁张力过大，可综合采用临时阻断、穿刺抽吸、循环血流控制等技术降低张力，避免在张力过大时强行夹闭动脉瘤。

- 同意率：100%

39. 动脉瘤暴露前发生的术中动脉瘤破裂，应综合采用紧急系统性降血压、压迫颈动脉、临时阻断载瘤动脉等措施控制出血，并快速暴露动脉瘤和近端载瘤动脉予以阻断和处理，必要时可切除部分脑组织。术前术中应充分备血，以提高IAR发生时患者耐受出血的时间。

- 同意率：100%

40. 近端载瘤动脉已暴露而未夹闭者，应立即行临时阻断，判断破口位置、吸引器在破口旁持续吸引，以保持视野干净的同时快速分离并夹闭动脉瘤。对于瘤颈的撕裂，可尝试孤立动脉瘤后采用电凝或缝线重建瘤颈。若出血难以控制，可采用Sundt-Kees夹或植入棉片夹闭技术封闭破口。必要时可孤立动脉瘤达到止血目的，并对远端血管进行旁路移植。

- 同意率：97%

41. 动脉瘤夹闭术中神经电生理监测有助于及时发现脑损伤事件。若术中出现异常诱发电位，应及时寻找原因，并在不可逆损伤发生前及时中止损害以达到改善预后的目的。动脉瘤夹闭完成后，应综合选择术中血流成像和内窥镜技术观察动脉瘤的夹闭情况和正常血管的通畅情况，并根据监测情况及时调整动脉瘤夹以减少不良预后。

- 同意率：100%

6.颅内动脉瘤的脑血流重建治疗

42. 脑血流重建可应用于以下特殊病例：（1）瘤体巨大无法塑形；（2）梭形动脉瘤；（3）夹层动脉瘤；（4）无法夹闭的血泡样动脉瘤；（5）感染相关动脉瘤；（6）有明显占位效应、需切除减压的动脉瘤；（7）有瘤颈斑块或异物阻挡，无法夹闭或栓塞的动脉瘤等。

- 同意率：100%

43. 根据动脉瘤的位置和形态、所需的血流量、患者的年龄和全身状况，选择合适的桥血管，以及颅内-颅内血管旁路或颅外-颅内血管旁路移植术。

- 同意率：100%

44. 多普勒超声、ICGA和术中DSA检查等，可帮助快速判断血管吻合质量以及脑血流重建效果。

- 同意率：100%

7.复合手术在颅内动脉瘤手术中的应用

45. 颅内动脉瘤的复合手术不仅可提供术中造影和介入手术，更能整合多种技术，如电生理监护、ICGA、多普勒超声甚至术中内镜等，进行多模式的综合性治疗。为确保手术成功和患者安全，需要建立一支由神经外科、神经介入、神经麻醉、神经电生理、神经影像学医师和专科护理人员组成的多学科团队。

- 同意率：100%

46. 对于颅内动脉瘤夹闭手术，复合手术有利于通过术中DSA复查，明确动脉瘤的闭塞情况，并确认载瘤动脉、穿支血管及桥血管（如行脑血流重建术）的通畅，保障患者预后。

- 同意率：100%

47. 对于复杂颅内动脉瘤，尤其是颈内动脉的复杂颅内动脉瘤，复合手术中可配合各种介入辅助方式，保证夹闭手术的顺利实施。

- 同意率：100%

48. 在颅内动脉瘤夹闭手术中，如出现意外情况，复合手术有利于快速建立血管内治疗通道，通过介入手术的方式协同处理。

- 同意率：100%

8.并发症处理和预后

49. 选择能够彻底闭塞动脉瘤的手术方式，加强术中影像学和内镜技术的运用，能够减少动脉瘤残留，从而降低术后出血风险。

- 同意率：100%

50. 高龄、男性、术前重度脑萎缩及术中广泛的脑池解剖是术后慢性硬膜下血肿发生的危险因素，高危人群必要时可行蛛网膜成形术，以降低慢性硬膜下血肿发生风险。加强术中对静脉的保护，减少因静脉回流障碍造成的颅内血肿的风险。

- 同意率：94%

51. 缩短临时阻断时间，避免术中低血压，加强术中影像学与电生理监测，有助于降低颅内动脉瘤手术相关缺血性并发症的发生。

- 同意率：100%

52. 在动脉瘤性SAH患者中，使用尼莫地平、维持正常血容量有利于降低DCI发生率和改善预后。

- 同意率：100%

53. 对于具有明确癫痫发作史的颅内动脉瘤患者，应行抗癫痫药物治疗。不推荐常规预防性使用抗癫痫药物，但对于高危人群，如存在医源性脑损伤、大脑中动脉动脉瘤破裂、高Hunt-Hess分级、术后脑卒中、脑积水的患者，可行预防性抗癫痫治疗。

- 同意率：100%

54. 为发现动脉瘤的残余与复发，术后应尽早进行影像学检查，后续定期行影像学随访。CTA可作为颅内动脉瘤手术后的常规影像学随访手段。DSA是影像随访的“金标准”。

- 同意率：100%

55. 由动脉瘤治疗经验丰富的医院或医师实施显微外科手术，患者能获得更好的预后。

- 同意率：100%

56. 颅内动脉瘤患者的预后需进行包含生存质量在内的多维度评估。

- 同意率：100%

9. 护理与康复

57. 护士必须准确掌握和实施神经功能床旁评估技术，以及早发现患者神经功能改变。

- 同意率：100%

58. 维持正常颅内压、严格管理血压和维持水、电解质平衡是预防继发性脑损伤的关键护理措施，护士需掌握以上临床技能，促进患者预后。

- 同意率：100%

59. 评估患者气道保护能力，密切关注患者呼吸形态，积极纠正低氧血症，必要时建立人工气道和机械辅助通气。

- 同意率：100%

60. 早期开始营养支持，术后首次进食之前应进行吞咽功能筛查，误吸高风险患者可选择幽门后喂养，以防止发生误吸。

- 同意率：100%

61. 早期活动是预防DVT最有效的方法，可辅以抗血栓梯度压力袜和循序加压泵来预防深静脉血栓；使用抗凝药物预防DVT的患者，需严密监测凝血功能和观察出血倾向。

- 同意率：100%

62. 术后早期制定活动计划和活动目标可促进患者康复，活动障碍患者应尽早请康复科介入。

- 同意率：100%

关注“钟书医生”公众号：专治脑血管病，科普医学知识，追求文明生活!

来源：重症卒中