招商证券：2025年或有望成为商业医疗险新发展元年 直接利好药企和数据服务商

智通财经APP获悉，招商证券发布研报称，在居民多元化医疗需求增加、商保意识加强+保险公司产品转型升级、医疗险供给加快+医保数据共享、丙类药品目录等政策进程加快的多重利好之下，2025年或有望成为商业医疗险新发展“元年”。根据该行测算，若2025-2027年行业人身险保费维持10%增速，商业医疗险保费增速提升至20%，对应今后三年的医疗险保费规模分别为5512、6614、7937亿，累计增量超3000亿。更为重要的是，在医疗体制改革不断深化的大背景下，社商融合已然是时代的需要，而凭借与医疗卫生产业之间直接的链接效应，商业医疗险崛起也有望直接利好药企和数据服务商。

招商证券主要观点如下：

商业医疗险为何肩负多层次医疗保障体系的重要使命?

与基本医疗保险相比，商业医疗险具有保障范围广、保障额度高、理赔服务灵活等特点，主要分为G端政府业务、B端企业业务和C端个人业务三大类。回顾过往发展，商业医疗险历次“破圈”主要依靠百万医疗、惠民保等现象级产品，2017-2022年保费规模从1405亿持续增长至3894亿，年均增长23.2%，占健康险保费的比重也从32.0%逐年提高至45.0%。

2024年我国健康险保费突破9700亿，其中商业医疗险保费增速预计超10%，规模有望首次超过过去健康险的第一大产品——重疾险，成为行业发展史上的又一重要里程碑。但是相较于医疗消费的快速增加，目前商业医疗险在降低居民卫生支出负担方面所发挥的作用依然有限，2023年我国商业健康险赔付额近4000亿(其中医疗险赔付额约2700亿)，占直接医疗费用的比重仅为7%左右，尤其医疗保险赔付支出作为创新药械多元支付的主要来源，亟需在多层次医疗保障体系的建设中发挥更重要作用。

过往商业医疗险的发展受到哪些掣肘?

(1)客户有效需求不足，产品体验感差。从1998年城镇职工基本医疗保险制度正式建立至今，二十余年时间里我国成功实现了医疗保障全民覆盖的目标，但居民商业保险意识普遍不足。而且即使投保了商业医疗险，过往产品的低频高损特性和保额虚高问题也使得客户获得感不足，如低保费和高保额作为惠民保和百万医疗险最显著的特征，对应的则往往是几千到几万的免赔额和事后报销等限制使得产品实际赔付门槛较高，由此滋生大量投诉或者不再续保。

(2)险企供给意愿和能力有限，渠道费用投放不合理。一方面，过往保险行业的粗放扩张以规模导向为主，医疗险经营的特殊性与专业性需要深耕细作，但是单均保费却较低，而且无论是长险产品的价值率还是短险产品的承保利润率都不高，导致其规模贡献不及储蓄险、盈利贡献不及重疾险，险企推动意愿不足。另一方面，长期以来商业保险公司难以获得政府公共医疗数据中关于具体疾病诊疗过程中的报销比例、用药情况等细节，对医疗险的精准定价和风险管理支持力度不够，严重制约了产品发展和创新。此外，销售渠道激励不合理也加剧了“多输”局面，部分公司在互联网等线上渠道的营销费用非常高，甚至导致其在医疗险赔付率较低的前几年就已经出现承保亏损。

当前商业医疗险破局迎来哪些变化?

(1)基本医保制度改革催生高品质就医需求。人口结构改变使得现收现付制的基本医保基金运行压力不断增强，根据中国社会科学院论文预测，我国医保基金当年结存预计将在2026年左右首次出现缺口。因此，意在避免超额支出、控制患者实际诊疗费用及自费支出的DRG/DIP支付模式成为近年来基本医保的重大改革之一。从现阶段试点情况来看，次均住院费用出现一定程度的下降且出现了门诊转诊倾向，一些高价的先进药械也无法在医院报销，消费者对于“好药好械”、更灵活的诊疗路径及更舒适的就医环境等新医疗需求的涌现，正成为推动商业医疗险提质、扩面、增效的重要因素。

(2)保险行业产品转型势在必行，增值服务体系重塑客户感知。近年来由于资产负债环境变化，长期潜在利差损风险成为保险行业面临的重大挑战，对利差依赖程度较低的保障型产品销售再次凸显重要性。相较于重疾险“红海”，目前整体规模仍然较小的商业医疗险对于大部分险企而言仍可谓是“蓝海”市场，即使价值率不及重疾险或长期储蓄险，但考虑到销售难度、资产配置压力和潜在市场空间，当前保险公司对商业医疗险的推动意愿或已显著强于过往。今年以来各大险企产品迭代不断加快，旨在有效承接医保外溢的多元化医疗需求，拓展门诊责任、院外购药等保障范围和取消免赔门槛、突破公立医院普通部限制成为了升级调整的主要方向。从实际销售情况来看，众安保险的“众民保中高端医疗险”发售十天全网保费已超1.4亿，印证市场火爆需求。此外，险企大力发展的医养服务也有助于进一步创造客户交互，提升其黏性和留存率。

(3)医保数据共享超预期，有望全流程赋能险企。2024年末关于全国系统层面自上而下推进医保商保数据共享的利好频频传来，医保平台数据赋能商业健康保险发展的座谈会先后召开。医保数据要素价值加速释放，有助于商业医疗险实现精准定价，打通产品设计堵点，扩大可保人群与可保期限，核保、理赔等流程的简化也将切实提升客户获得感和服务体验。此外，信息共享还将有力支持医保部门和保险公司在探索构建医疗控费能力体系方面开展合作。

(4)丙类目录即将落地，更好平衡险企与药企、患者的三方利益。为进一步优化医疗资源配置，2024年底全国医疗保障工作会议明确提出探索创新药多元支付机制，2025年1月17日国家医保局召开新闻发布会明确丙类目录将引导惠民保等商保产品覆盖创新药，以解决我国商业健康险在药品保障方面的不足。该行认为，由丙类目录对商保药品目录进行规范化管理，并与现在甲类乙类目录进行有效对接，是医保商保衔接的大趋势，有助于商业医疗险为大量高临床价值但价格超出“保基本”定位的医保目录外产品和治疗技术提供保障。

风险提示：医疗险销售不及预期;监管收紧;经济增长不及预期;资本市场波动