卒中后癫痫如何选药？这篇最新综述或可提供参考！

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左乙拉西坦和拉莫三嗪可能是较为安全且可耐受的ASM选择，但未来仍需更多高质量研究证实这一发现。

撰文：梁慧楠

卒中后癫痫发作（post-stroke seizure, PSS）和卒中后癫痫（post-stroke epilepsy, PSE）作为卒中的常见并发症，是老年人新发癫痫最常见的原因[1]，可加重卒中病情，严重影响患者预后和生活质量，甚至威胁生命。PSS患者通常需要使用抗癫痫药物（ASMs）来预防癫痫发作的复发。然而，目前对于PSS患者最有效的ASM尚不明确，临床实践中对ASM的选择也尚未形成共识……因此，系统讨论PSS的治疗选择，分析不同治疗药物之间的安全性、疗效差异，对于确定PSS患者的最佳ASM治疗方案具有重要的临床意义。

近期，美国耶鲁大学医学院的研究团队在国际期刊Neurology上领衔发表了一篇相关综述[2]，对现有治疗方案的癫痫复发、不良事件、停药率和死亡率进行了全面研讨，以求确定当前最佳的ASM选择。

图1：研究于2025年1月发表在Neurology

纳入15项研究结果，对比13种ASM，研究有何发现？

这项系统综述和Meta分析纳入了15项前瞻性及回顾性研究，涵盖18岁及以上因缺血性卒中或脑出血后出现癫痫发作的患者，这些患者正在使用任何ASM，并报告了相关结局数据。这些研究共涵盖18676名PSS患者，比较了13种ASMs的疗效和安全性。在文献筛选过程中，研究团队遵循PRISMA 2015标准，由五位作者独立筛选标题和摘要，并进行了全文双重筛选和必要的专家咨询工作。

研究者从选取研究中提取的数据包括样本量、患者特征、卒中亚型、ASM种类、国际疾病分类（ICD）代码、结局数据等，主要结局分析指标包括癫痫发作复发、不良事件、药物停用率和死亡率（药物停用定义为因不良事件或疗效不佳而停药）。研究结果显示：

1）左乙拉西坦、拉莫三嗪、艾司利卡西平和拉考沙胺具有疗效优势

在随访时间从6个月到2.5年不等的研究中，PSS患者癫痫发作复发率为24.8%。网络荟萃分析构建了13种治疗方案的比较网络，共有49组比较，异质性适中（I²=39.5%）。分析结果显示：在所有抗癫痫药物中，卡马西平（OR 2.97，95% CI 1.65–5.34）比左乙拉西坦更具潜在危害，但其风险低于苯妥英（OR 7.33，95% CI 3.71–14.50）。证据质量较低的分析显示，艾司利卡西平（OR 0.52，95% CI 0.25–1.10）、拉科酰胺（OR 0.64，95% CI 0.34–1.22）、拉莫三嗪（OR 1.13，95% CI 0.57–2.23）、培兰帕奈尔（OR 1.86，95% CI 0.56–6.18）和布瓦西坦（OR 1.91，95% CI 0.60–6.09）在癫痫控制方面与左乙拉西坦无显著差异，并可能比某些其他药物具有更低的复发风险。

图2：不同ASMs对比左乙拉西坦的癫痫发作复发森林图（LEV：左乙拉西坦）

此外，佐尼酰胺（OR 2.10，95% CI 0.58–7.59）、托吡酯（OR 2.12，95% CI 0.62–7.26）和苯巴比妥（OR 2.58，95% CI 0.83–8.04）在控制癫痫方面与左乙拉西坦无显著差异，但丙戊酸钠（OR 4.19，95% CI 2.11–8.32）及其与拉莫三嗪的联合方案（OR 5.76，95% CI 2.07–16.05）可能存在更高的复发风险。

2）拉莫三嗪和左乙拉西坦在不良事件方面表现较好，耐受性较高

总体最常见的不良反应包括过敏（19.8%）、嗜睡（14.3%）、情绪变化（14.3%）、皮疹（9.4%）和恶心呕吐（8.9%）。荟萃分析构建了7种治疗方案的比较网络，涉及666例PSS患者，异质性适中（I²=50%）。结果显示，拉莫三嗪（OR 0.62，95% CI 0.16–2.49）在不良事件方面与左乙拉西坦无显著差异，但比苯妥英引起的不良事件更少。拉科酰胺（OR 1.57，95% CI 0.19–13.14）、丙戊酸钠（OR 2.05，95% CI 0.41–10.30）及其与拉莫三嗪的联合方案（OR 3.32，95% CI 0.56–19.66）在不良事件发生率方面与左乙拉西坦无统计学差异。而卡马西平（OR 1.89，95% CI 1.02–3.53）可能比左乙拉西坦引起更多不良事件，但低于苯妥英（OR 5.16，95% CI 1.16–22.90），后者是与最高不良事件发生率相关的药物。

图3：不同ASMs对比左乙拉西坦的治疗不良事件森林图（LEV：左乙拉西坦）

3）拉莫三嗪、左乙拉西坦停药率更低

荟萃分析构建了8种治疗方案的比较网络，涉及5,413例患者，异质性适中（I²=41.4%）。结果显示：拉莫三嗪（OR 0.95，95% CI 0.72–1.25）与左乙拉西坦在停药率方面无显著差异，但比卡马西平（OR 1.78，95% CI 1.46–2.18）、苯妥英（OR 1.93，95% CI 1.35–2.76）和丙戊酸钠（OR 1.30，95% CI 1.04–1.64）具有更高的药物持续使用率。

图4：不同ASMs对比左乙拉西坦的治疗停药率森林图（LEV：左乙拉西坦）

4）拉莫三嗪、左乙拉西坦死亡率更低

在死亡率分析方面，共纳入3项非RCT研究，涉及9,739例PSS患者，异质性较低（I²=0%）。网络荟萃分析结果显示，拉莫三嗪（OR 1.33，95% CI 0.98–1.81）在死亡率方面与左乙拉西坦无显著差异，但其死亡率低于卡马西平（OR 2.13，95% CI 1.68–2.70）、奥卡西平（OR 3.33，95% CI 1.72–6.45）、苯妥英（OR 8.27，95% CI 5.74–11.92）和丙戊酸钠（OR 4.74，95% CI 3.55–6.34）。其中，苯妥英和丙戊酸钠是与最高死亡率相关的药物。

图5：不同ASMs对比左乙拉西坦的治疗死亡率森林图（LEV：左乙拉西坦）

上述研究结果为PSS患者的ASM选择提供了重要参考。总体而言，左乙拉西坦和拉莫三嗪因其较低的癫痫发作复发率、不良事件发生率和死亡率，可能成为PSS患者较为安全且可耐受的ASM选择。值得关注的是，尽管使用了ASM，PSS患者的癫痫发作复发率仍高达24.8%，表明PSS治疗仍有较大的优化空间。

总结

这项发表在Neurology的研究通过系统回顾和网状meta分析，综合评估了多种ASMs在PSS患者中的效果。结果显示，左乙拉西坦和拉莫三嗪可能是较为安全且可耐受的ASM选择。然而，研究的局限性也非常明确，一方面，纳入研究在设计、随访时间、入组人数等方面存在较大差异，这可能导致统计和临床异质性。另一方面，许多新型抗癫痫药物尚未在PSS患者中进行系统研究，因而无法提供相关证据。因此，后续仍需更多高质量研究来夯实ASMs治疗方面的证据，并进一步优化治疗方案。同时，临床医生在选择ASM时应结合患者的具体情况、持续关注最新的研究进展，以更新PSS的治疗策略。

参考文献

[1]王羚, 孙伟, 刘昱君, 等. 卒中后癫痫发作和癫痫的危险因素与预测模型 [J] . 国际脑血管病杂志, 2022, 30(9) : 689-694. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2022.09.009

[2]Misra S, Wang S, Quinn TJ, et al. Antiseizure Medications in Poststroke Seizures: A Systematic Review and Network Meta-Analysis. Neurology. 2025;104(3):e210231. doi:10.1212/WNL.0000000000210231

责任编辑：梦琳

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