北京
一、案情简介
2020年，35岁的王某投保某终身重疾险，保额10万元。2023年，王某因突发胸痛就医，诊断为“主动脉夹层”需紧急手术，术中发现其心脏瓣膜存在部分先天性缺损，并同步进行了心脏瓣膜修复治疗。术后，王某向保险公司申请重疾险理赔。保险公司调查发现，王某心脏瓣膜缺损为先天性疾病，属于合同免责范围，但主动脉手术符合重疾险“主动脉手术”的赔付条件。经协商，保险公司最终按保额的60%（即6万元）赔付，王某接受该方案。
二、案例分析:主动脉手术与先天性疾病的关系能否拆分？
王某认为，主动脉夹层是突发急症，与心脏瓣膜缺损无直接关联，应全额赔付；保险公司主张，手术中包含对先天性心脏瓣膜缺损的治疗，属于免责条款范围，需扣除相关责任。
三、风险提示
1.对消费者的警示
免责条款需逐条确认：投保时需重点关注“先天性疾病”“并发症关联责任”等免责表述，要求保险公司明确“部分免责”情形；
混合病因的告知义务：若已知存在先天异常（如心脏杂音），即使未确诊也应告知，避免理赔时责任划分争议。
2.对保险行业的建议
细化“混合责任”赔付规则：在条款中增加“多病因共存时的赔付比例标准”或“主次责任判定原则”，减少协商随意性；
强化销售端说明：对可能涉及先天性疾病关联的重疾（如心血管疾病），应在投保时以案例化形式提示消费者。
（和谐健康上海分公司）
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