广东
3月4日 ，汕头市医疗保障局曝光典型案例（2025年第一期）。
案例一
2024年4月，汕头市医疗保障局潮阳分局接到举报信，反映潮阳康泰医院涉嫌存在欺诈骗保行为，对其进行立案调查。经调查，潮阳康泰医院存在串换项目、过度检查、重复收费、虚记收费、分解收费、轻症住院、分解住院、财务管理不规范等问题，造成医保基金损失共1874993.10元。
2024年11月，汕头市医疗保障局对其作出如下处理:
1、责令其改正串换项目、过度检查、重复收费、虚记收费、分解收费、轻症住院、分解住院、财务管理不规范等违法行为，约谈相关负责人。
2、责令退回造成医保基金损失1874993.10元，并处造成医保基金损失金额1.4倍（即2624990.34元）的罚款。
3、责令其暂停相关责任部门（康复科、内科）6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。
目前，涉及医保基金损失额1874993.10元已全部追回，罚款2624990.34元正在执行中。
案例二
2024年10月，汕头市医疗保障局南澳分局接到线索，参保人林*玉因交通事故受伤到汕头市中心医院就诊，隐瞒涉及第三方责任情况享受医保待遇，涉嫌欺诈骗保，对林*玉进行立案调查。
经调查，住院期间林*玉与其爱人吴*隐瞒交通事故受伤全部是第三方责任的事实，谎称不小心摔伤，住院期间产生的费用进行医保报销，发生医保记账金额共7084.54元。
根据《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国社会保险法》等有关规定，林*玉与其爱人吴*的行为涉嫌构成犯罪，已将该案件移送汕头市公安局立案调查。
目前，林*玉违规医保记账金额7084.54元已全额追回。
案例三
2023年9月，汕头市医疗保障局金平分局在开展2023年度定点医药机构医保基金专项检查时，发现汕头市金平区人民医院存在重复收费、过度检查、不合理收费和串换项目收费等问题，涉及违规金额共123985.34元。
依据相关规定，对其作出如下处理：
1、要求该院限期完成整改；
2、退回违规金额123985.34元。
目前，涉及违规金额已全部追回。
案例四
2023年9月，汕头市医疗保障局金平分局在开展2023年度定点医药机构医保基金专项检查时，发现汕头市长平康复医疗中心有限公司（长平康复医院）存在过度诊疗、过度检查、重复收费、不合理收费和串换项目收费等问题，涉及违规金额共131336.10元。
依据相关规定，对其作出如下处理：
1、要求该院限期完成整改；
2、退回违规金额131336.10元。
目前，涉及违规金额已全部追回。
案例五
2023年11月，汕头市医疗保障局潮南分局在开展2023年度定点医药机构医保基金专项检查时，发现潮南嘉泰医院存在不合理收费、超标准收费、购销存管理不规范等问题，涉及违规使用医保基金30153.00元。
根据有关规定，对其作出如下处理：
1、责令限期整改；
2、退回违规使用的医保基金30153.00元。
目前，涉及违规使用的医保基金已全部追回。
案例六
2023年12月，汕头市医疗保障局潮南分局在开展2023年度定点医药机构医保基金专项检查时，发现潮南区两英中心卫生院存在不合理收费、超标准收费等问题，涉及违规使用医保基金7515.85元。
根据有关规定，对其作出如下处理：
1、责令限期整改；
2、退回违规使用的医保基金7515.85元。
目前，涉及违规使用的医保基金已全部追回。
来源：汕头医保
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