第一版医保丙类目录发布在即 细胞药物“突围”的最好机会 来了！

引言

2025年1月17日，国家医保局在“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会上宣布，年内将推出首版医保丙类目录。

图源：国家医疗保障局

这一政策的出台，标志着我国医疗保障体系从“普惠保基本”向“多层次精准保障”转型迈出实质性一步。

丙类目录的定位直指当前医疗支付体系的核心矛盾——如何让高价值创新药在患者可负担的前提下实现商业化。

其核心逻辑是通过“商保主导+医保协同”的机制，为细胞治疗、基因疗法等高值药物开辟独立于传统医保的支付通道，既缓解医保基金压力，又避免“一刀切”压制创新药企的生存空间。

对于长期因价格过高而被排除在医保体系外的细胞药物而言，这是一场迟来的制度松绑、是“突围”的最佳契机。

01

重构医疗支付—丙类目录

我国基本医保目录有甲、乙类划分：

• 甲类：临床必需、价格较低，全额纳入报销范围；

• 乙类：价格略高，需患者自付一定比例后报销。

其本质就是基于“广覆盖、保基本”的原则，通过价格谈判和临床价值评估筛选高性价比药品。

但随着生物医药技术的突破，CAR-T疗法、基因编辑药物等产品的出现，甲乙两类传统目录的局限性日益凸显——承担不了高值创新药。

这些药物往往单次治疗费用超过百万元，临床价值显著但成本回收周期漫长，若强行纳入甲乙类目录，很可能挤压其他基础药品的报销空间，甚至动摇医保基金的可持续性。

丙类目录应运而生。它聚焦的，是那些因超出“保基本”功能定位暂时无法纳入医保目录但创新程度很高、具有显著临床应用价值、患者获益显著的药品。

作为“基本医保的有效补充”，它将医疗支付体系“分层解耦”，不再将高值药物与基础药物混为一谈，而是通过引入商业保险作为主要支付方，建立独立的定价、准入和报销规则。

在支付机制上，医保基金虽不直接承担费用，但通过政策杠杆（如税收优惠、数据共享）激励商保机构参与，同时要求药企与保险公司协商动态定价，例如“按疗效付费”“分期付款”等模式，以平衡患者支付能力与药企回报需求。

设计背后，是对医疗技术价值与市场规律更深层的考量。以目前应用已经很广泛的CAR-T疗法为例，其生产成本中70%来自个性化制备和质量控制，规模效应有限，传统医保的“以量换价”逻辑并不适用。

而丙类目录允许商保与药企直接谈判，既承认了细胞药物的特殊性，也为未来基因治疗、RNA药物等更前沿领域预留了支付接口。从长远看，这或将推动中国医疗体系从“成本控制”向“价值医疗”转型。

02

细胞药物的困境

不得不说，过去十年，细胞治疗领域的技术进步堪称革命性。

复星凯瑞的CAR-T产品阿基仑赛，作为国内第一款上市的CAR-T药物，定价约120万元/疗程，其对复发/难治性大B细胞淋巴瘤的完全缓解率达67.2%，甚至能够帮助部分患者实现长期无病生存。

2025年1月2日，中国第一款MSC药物—艾米迈托赛获批上市，价格虽尚未公布，但我们可以参考美国首个获批上市的间充质基质细胞（MSC）疗法Ryoncil（Remestemcel-L）的单次治疗价格，即194,000美元，艾米迈托赛的价格预计会在其40—50％左右。

无论是阿基仑赛还是艾米迈托赛，二者有一个共性：商业化进程步履维艰——因其价格远超普通家庭承受能力。

在中国，药物想要获得广泛的市场，最实际的方法就是进入医保，细胞，乃至这整个大类里的药物，要想进入的话很难。

2024年医保谈判，业内均有一个“30万元隐形标准”的准入门槛，高于30万元，基本上没有被纳入医保的可能，果不其然，即使有大量CAR-T药物通过初审，甚至有一些CAR-T不是第一次进入，最后也无一类CAR-T被正式纳入。

这让药企陷入“降价即亏本、不降价则无市场”的两难境地。

这种矛盾暴露了我国医疗创新生态的结构性缺陷：在技术研发端，企业依赖资本输血追求“全球首创”，却在一定程度上忽视了支付路径设计；在支付端，单一医保体系难以承载高值药物的费用压力，商保又长期停留在低水平竞争阶段。

更深层的问题在于，医疗技术的价值评估体系尚未完善—现有医保谈判模型更关注直接药费，缺乏对长期健康收益的量化评估。

例如，CAR-T疗法虽然单价高昂，但若将传统化疗的多次住院、并发症治疗等隐性成本纳入计算，其整体医疗经济学效益可能优于常规方案。

丙类目录的推出，正是试图从制度层面弥合这一断层。通过将细胞药物纳入独立支付通道，政策制定者实际上承认了“部分创新需要特殊定价规则”。

对于药企而言，这意味着可以避开与传统药物的直接价格竞争，转而通过真实世界数据证明其临床价值；对于患者，商保的介入可能将自费比例从100%降至30%-50%。

更关键的是，这一机制可能倒逼行业重新定义“创新”的标准——从单纯追求技术领先，转向“可支付性”与“可及性”并重的可持续发展模式。

03

从支付创新到生态重构的突围

丙类目录的落地，绝非简单的政策扩容，而是一场涉及多方利益的生态重构。首当其冲的是商业保险的能力建设。

如何设计既能覆盖风险又不导致保费过高的产品，将成为商保参与丙类目录的关键。

更深层的挑战在于医疗服务的系统性适配。细胞药物的应用高度依赖医院端的配套能力，从患者筛查、细胞采集到输注后的免疫管理，需跨学科协作。

但目前我国多数医疗机构尚未建立细胞治疗标准化流程，部分医院甚至因“药占比”考核排斥高价药物。丙类目录虽有要求对目录内药品实行“按项目付费”，但若不能同步改革医院绩效考核体系，政策红利可能滞留于支付端，无法转化为临床端的真实可及。

对于药企而言，这场变革意味着商业化策略的彻底转向。以往依赖医保谈判“一锤定音”的模式将被颠覆，取而代之的是与商保机构、第三方服务平台、医疗机构的多边博弈。

复星凯瑞已尝试与保险公司合作推出“疗效险”——若患者治疗后未达完全缓解，企业承担部分费用；药明巨诺则探索“分期付款”，将120万元治疗费分摊至5年。这些创新虽具启发性，但若要规模化，仍需解决数据透明性、信用评估等底层问题。

04

如何避免制度成为“空中楼阁”？

丙类目录的构想充满理想主义色彩，但其可持续性仍面临三重拷问：

其一，商保的支付能力是否足以支撑高值药物的长期使用？ 2022年我国商业健康险赔付支出占全国卫生总费用的比例为5.3%。这一比例较2020年的5%和2019年的4%有所提升，但仍显著低于发达国家水平，彼时，美国的商业健康险赔付支出已占比高达37%，德国、加拿大、法国等国的平均水平也在10%以上。

其二，如何防止“支付分层”加剧医疗不公平？经济发达地区可能通过惠民保快速覆盖高值药物，而欠发达地区患者仍面临“看得见、用不起”的困境。若不能建立跨区域统筹机制，丙类目录恐会成为另一种形式的“医疗特权”。

其三，如何界定“创新”之名？ 已有行业人士担忧，部分企业可能将普通药物包装成“创新疗法”挤入丙类目录，从而规避医保控费；倘若真的有一种药物符合创新的定义，又如何定期更新目录，及时纳入新兴疗法呢？

这要求建立更严格的目录准入和退出机制，例如引入国际专家评审、设定疗效验证期等。

End

写在文末

对于细胞药物行业，这或许是最好的时代——制度终于为高值创新药撕开一道裂缝；但这亦是最需清醒的时代——若企业继续沉迷于“天价药-小众市场”的旧逻辑，而非通过技术优化降低成本、通过数据证明价值，裂缝终将闭合。