江苏
2025年2月27日，《2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI 急性冠脉综合征指南》在国际权威医学期刊
Circulation
JACC同步发布。
自《2013 ACCF/AHA急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治疗指南》和《2014 ACC/AHA非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者管理指南》发布以来已超过十年。此次新指南首次将STEMI和NSTE-ACS结合发布，并将焦点缩小至特定的1型心肌梗死。全面阐述了急性冠脉综合征(ACS)的管理策略，涵盖定义、分类、评估、治疗、并发症处理及出院后管理等内容。
ACS的定义与分类
ACS通常由不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂引起，导致部分或完全冠脉血栓和/或微血栓形成，从而减少心肌血流并引起心肌缺血。ACS主要包括STEMI、不稳定型心绞痛和NSTEMI，后两者统称为NSTE-ACS。
新指南提出了ACS患者管理的九大核心要点
01
抗血小板治疗策略
推荐所有ACS患者进行双联抗血小板治疗(DAPT)。对接受PCI的NSTE-ACS和STEMI患者，替格瑞洛或普拉格雷优于氯吡格雷。对计划进行侵入性治疗且血管造影时间>24小时的NSTE-ACS患者，可考虑使用氯吡格雷或替格瑞洛预处理，降低主要不良心血管事件风险。
02
DAPT治疗持续时间与策略
对无高出血风险的ACS患者，默认DAPT策略为阿司匹林联合P2Y12抑制剂治疗至少12个月。针对接受PCI的ACS患者，有三种降低出血风险的策略：
对胃肠道出血风险患者，推荐质子泵抑制剂治疗。
对耐受替格瑞洛DAPT治疗的患者，建议PCI后≥1个月转为替格瑞洛单药治疗。
需长期抗凝治疗的患者，建议PCI后1-4周停用阿司匹林，继续P2Y12抑制剂(首选氯吡格雷)治疗。
无需口服抗凝治疗患者的P2Y12抑制剂初始选择
03
降脂治疗
推荐所有ACS患者接受高强度他汀类药物治疗，可同时启用依折麦布。对已接受最大耐受剂量他汀类药物但LDL-C≥70mg/dL(1.8mmol/L)的患者，建议非他汀类药物治疗(依折麦布、依洛尤单抗、阿利西尤单抗、英克司兰或贝派地酸)。对已接受最大耐受剂量他汀类药物但LDL-C在55-<70mg/dL(1.4-<1.8mmol/L)的高危患者，可考虑进一步强化降脂治疗。
ACS患者降脂治疗的管理
04
NSTE-ACS的侵入性策略
对缺血事件中高风险NSTE-ACS患者，推荐住院期间采用侵入性方法进行血运重建，降低主要不良心血管事件风险。对缺血事件低风险者，推荐常规侵入性或选择性侵入性策略并进一步风险分层，确定需要血运重建的患者。
NSTE-ACS患者常规侵袭与选择性侵袭策略的选择
NSTE-ACS患者侵入策略的筛选和时机选择
05
PCI手术策略
对进行PCI的ACS患者，推荐两种策略：
桡动脉入路优于股动脉入路，可降低出血、血管并发症和死亡风险。
对合并复杂冠脉病变的ACS患者，推荐使用血管内成像指导PCI。
06
完全血运重建策略
推荐STEMI和NSTE-ACS患者完全血运重建。对合并多支血管疾病的NSTE-ACS患者，应根据冠脉病变复杂程度和合并症选择合适的血运重建方法(冠脉搭桥或多支血管PCI)。STEMI患者的非罪犯血管PCI可同期单次或分期进行，但倾向于同期单次PCI。对合并心源性休克的ACS患者，应急诊重建罪犯血管，但不推荐常规对非梗死相关动脉同期PCI。
07
心源性休克的机械辅助装置应用
对部分急性心肌梗死相关心源性休克患者，使用微轴流泵可能合理，但需注意其并发症风险(出血、肢体缺血和肾衰竭)高于常规治疗。应密切关注血管通路和撤机问题，平衡获益与风险。
急性心肌梗死机械并发症风险
08
贫血管理
对合并急性或慢性贫血且无活动性出血的ACS患者，通过红细胞输注将血红蛋白维持在10g/dL可能合理。
09
出院后二级预防
出院后应将重点放在二级预防上。建议调整或起始降脂治疗后4-8周进行空腹血脂检测，并转诊至心脏康复中心。对无法或不愿参加中心康复的患者，可选择家庭康复方案。
心脏康复的核心组成部分
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本文翻译来源：
2025 Guideline for Acute Coronary Syndromes - Professional Heart Daily | American Heart Association
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