73岁老年人TSH升高，治还是不治？

*仅供医学专业人士阅读参考

在临床中碰到，你会如何处理呢？

撰文丨徐乃佳

最近在临床中碰到了这样一个病例：

患者女性，73岁，因血糖控制不佳入院，除了口干多饮，无其他不适。既往2型糖尿病、2型糖尿病视网膜病变等，否认甲状腺疾病及手术史。常规检查中发现甲状腺功能异常（图1）。

图1 患者甲状腺功能检查结果

从检查结果可知，促甲状腺素（TSH）升高，游离甲状腺素（FT4）及游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）正常，理论上符合亚临床甲状腺功能减退症（SCH）的变化特点。

该患者是否可以诊断为亚临床甲状腺功能减退症？如何处置？来看下相关知识点怎么说。

注意！年龄悄然“拉高”TSH参考范围上限

下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT轴）是体内重要的激素轴。对于健康老年人而言，HPT轴随增龄而发生变化，表现在FT3水平下降，FT4水平轻度升高或保持不变，TSH水平升高。一项前瞻性队列研究选取908例平均年龄为45岁、无甲状腺疾病和甲状腺抗体阴性的人群，结果显示，TSH在13年内平均增加0.32mU/L，FT4无明显变化；60岁以上人群TSH增幅更大。

也就是说，随着年龄的增长，TSH正常值上限也逐渐升高，这在美国国家健康与营养检验（NHANES）的相关研究中已经得到证实。40岁以上年龄每增加10岁，TSH参考范围上限升高0.3mU/L。这种变化可能是老年人减缓自身分解代谢的一种保护机制，老年人代谢减慢，T4转化为T3减少，对TSH反馈抑制减弱，TSH水平升高；也可能与TSH对甲状腺激素反应的调定点升高或TSH生物活性随增龄下降有关。

因此，健康老年人群相对较高的TSH水平可能并不提示其为SCH，而是一种随年龄增长而发生的自然衰老现象。甚至有学者认为，轻度SCH与部分老年人的长寿相关。部分人群TSH明显升高（如≥10mU/L），心血管事件、骨折和死亡的发生风险则也随之升高。

厘清诊断，明确病因是关键

那么，临床中如何规范地为TSH“升高”的老年人群进行诊断呢？

2019年，在法国内分泌学会发布的《老年人甲状腺功能异常管理的共识声明》中，指出60岁以上老年人可以将年龄/10作为TSH参考值上限，如70岁时TSH≤7mU/L，80岁时TSH≤8mU/L。由于目前国内此类研究证据尚不充分，关于老年人TSH的特异性参考范围，并无统一共识。在此背景下，当老年患者血清TSH水平超出当地实验室参考范围，而总甲状腺素（TT4）和FT4正常时，应在2～3个月重复测定，以确定TSH是否为持续性升高，如仍然为相似结果，方可诊断SCH。

自身免疫性甲状腺炎是SCH最常见的病因，其次是131I治疗及甲状腺手术后。在进行诊断时，可以结合病史、甲状腺相关抗体及甲状腺超声等检查进行病因鉴别，此外，20%的中枢性甲减患者、10.5%的终末期肾病患者、肾上腺皮质功能减退症患者都会出现TSH轻度增高，也需要进行鉴别诊断。如能明确病因，患者升高的TSH极可能并非增龄所致的生理性升高了。

个体化治疗，定期复查不能忘

事实上，尽管在临床中做到了仔细甄别，也可能难以区别一小部分老年人的“SCH”是病理性还是生理性所致。为了便于实操，《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识（2021）》建议将TSH是否≥10mU/L作为切点，结合患者的年龄、甲减症状、TPOAb阳性、心血管疾病危险因素进行管理，即给予个体化的左甲状腺素（L-T4）替代治疗，且TSH控制目标也需个体化（图2）。

扫码获取老年SCH诊治流程图

必须认识到，SCH的转归包括甲状腺功能恢复正常、维持SCH、进展到临床甲减，影响SCH转归的主要因素是基线TSH水平和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）。日本的研究表明，在4.2年的观察期中有50%的老年SCH患者TSH恢复正常，7%转变成临床甲减，基线TSH>8mU/L的患者TSH水平不能恢复正常。TPOAb阳性的患者转变为临床甲减的风险显著高于TPOAb阴性的患者。因此，有些患者并非需要终身用药，有些患者进入临床甲减需要及时增加L-T4剂量。

为了避免过度治疗或治疗不足，定期复查十分关键，《中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识（2021）》建议老年SCH治疗初期每4～6周监测甲状腺功能相关指标，TSH达标后每6～12个月复查1次甲状腺功能。

参考文献：

[1].中华医学会老年医学分会老年内分泌代谢疾病学组,中华医学会内分泌学分会甲状腺学组. 中国老年人甲状腺疾病诊疗专家共识(2021)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2021, 37(05)：399-418.

[2].Goichot B ， Raverot V ， Klein M ，et al. Management of thyroid dysfunctions in the elderly.French Endocrine Society consensus statement 2019.Long version[J]．Ann Endocrinol (Paris)， 2020，81(2-3)：89-100.

[3].Imaizumi M , Sera N , Ueki I ,et al. Risk for progression to overt hypothyroidism in an elderly Japanese population with subclinical hypothyroidism[J]. Thyroid, 2011，21(11):1177-1182.

[4].孙敏讷, 段宇. 老年亚临床甲状腺功能减退症的诊治特点 : [J]. 国际内分泌代谢杂志, 2014, 34(06)：411-414.

责任编辑丨小林

*"医学界"力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。