重症医生必看！SCCM 2024年成人重症超声指南更新全解读

重症超声（CCUS）是由重症患者的主治医生在床旁进行操作和解读的超声检查，无论医院环境如何，其目的是辅助诊断、管理患者治疗并指导侵入性操作。CCUS作为一种诊断工具的作用已得到充分确立，这使得它在重症医学领域迅速普及，如今在床边已广泛应用。尽管CCUS在日常实践中被广泛使用，但我们尚不清楚它对患者重要结局的影响。本执行摘要通过比较在心脏骤停、脓毒性休克、急性呼吸衰竭、容量管理以及心源性休克患者中，使用CCUS与不使用CCUS的常规治疗的临床结局，对之前的CCUS指南进行了更新。这些指南中的建议是由一个多元化的专家小组对迄今为止所有可用证据进行系统评估后得出的。这些建议假定进行CCUS操作的从业者具备合适的设备、训练和能力。这些建议旨在指导临床医生，但在实施指南时必须考虑到个体患者和从业者的特点，且不应完全取代临床医生的判断。

对于本次聚焦更新和系统评价，我们使用人群（Population）、干预措施（Intervention）、对照（Comparison）和结局（Outcomes）（PICO）框架提出了五个问题。采用推荐分级、评估、制定与评价（GRADE）方法来评估证据的确定性，并使用证据 - 决策框架提出建议。每项建议的强度被指定为强推荐（以“我们推荐”表示）或条件推荐（以“我们建议”表示）。所有建议的总结见图1。在下面的执行摘要中，我们将突出PICO问题中的关键建议。完整的指南文件中提供了对这些建议的完整描述。此外，可通过数字方式访问补充内容1 - 9（http://links/lww.com/CCM/H630）以获取进一步的说明。

脓毒性休克患者的CCUS应用

建议

我们建议在成人脓毒性休克的管理中使用CCUS以改善临床结局（条件推荐，支持；证据质量低）。

尽管我们观察到脓毒性休克患者的死亡率有小幅度降低，但CCUS对某些患者的益处可能大于其他患者。在脓毒症患者容量反应性存疑时，CCUS可能更具价值。

理由

与常规治疗相比，CCUS可能降低死亡率（确定性低），但在接受肾脏替代治疗和ICU住院时长方面几乎没有差异（两者确定性均低）。鉴于死亡率有小幅度降低，专家小组认为使用CCUS的益处可能超过其不良影响。这是一个较弱的推荐，因为认识到获取超声设备的资源以及适当培训等其他因素的影响。

特殊考虑

CCUS在指导血管活性药物和正性肌力药物使用方面的作用尚不清楚，尽管它对潜在脓毒性心肌病患者或休克特征不明确的患者可能有用。目前，基于超声心动图或超声检查结果启动或调整正性肌力药物、血管活性药物或其他辅助治疗的阈值尚未达成共识。有证据表明，各种CCUS模式的实施可有效指导脓毒症患者的容量管理。

急性呼吸困难或呼吸衰竭患者的CCUS应用

建议

我们建议使用CCUS辅助诊断并指导成人急性呼吸困难或急性呼吸衰竭的管理，以改善临床结局（条件推荐，支持；证据质量低）。

由于急性呼吸困难或急性呼吸衰竭患者的病因可能存在差异，且在这些情况下需要针对性治疗，因此CCUS在诊断方面的作用被视为与患者相关的重要结局。在诊断明确的情况下，CCUS可能没有那么大的益处，尽管它在呼吸机管理方面仍可能有其他用途。

理由

使用CCUS可缩短机械通气时间、缩短明确诊断和治疗的时间，且不会增加不良结局，这些都支持我们在这些患者中使用CCUS的建议，尽管证据确定性较低。在常规影像学检查受限的情况下，如COVID - 19大流行期间或资源有限的环境中，CCUS可能更有价值。除诊断外，CCUS还可在利尿和呼吸机管理方面指导急性呼吸困难或呼吸衰竭患者的治疗。

特殊考虑

目前尚不清楚是否应使用特定的CCUS方案。例如，萨勒姆等人使用肺部超声来调整呼气末正压，与急性呼吸窘迫综合征网络标准方案相比，可缩短机械通气时间，并显示出死亡率改善和机械通气时间缩短。夏等人评估肺部和膈肌以判断机械通气脱机的适宜性，而普拉丹等人使用CCUS监测患者以评估是否发生呼吸机相关性肺炎。该领域的研究有助于明确和规范相关方法。

CCUS用于目标容量管理

建议

我们建议在急性患病的成年患者中，使用CCUS进行目标容量管理，而非不使用CCUS的常规治疗，以改善临床结局（条件推荐，支持；证据质量低）。

理由

CCUS用于目标容量管理可能会产生理想的效果，观察到可降低死亡率。但由于个别研究的设计不同以及超声使用方法各异，该证据存在间接性的局限性。尽管我们的系统评价发现CCUS可能减少液体平衡，但应结合具体情况进行解读。随着CLASSIC和CLOVERS试验的发表，很明显单一的液体平衡测量不足以得出全面的结论。有些患者可能需要更多液体，而有些则需要更少。这些研究结果、缺乏数据表明CCUS存在不良影响，以及个性化液体管理可能有益的间接证据，共同为我们的建议提供了依据。

特殊考虑

CCUS只是确定容量状态的多方面方法的一个组成部分。与临床决策一样，CCUS也容易出错，尤其是在技术不熟练的人手中。有证据表明，多种CCUS模式有助于进行目标容量管理。

心源性休克患者的CCUS应用

建议

我们建议在心源性休克的成年患者中使用CCUS，而非不使用CCUS的常规治疗，以改善临床结局（条件推荐，支持；证据质量极低）。

心源性休克患者的常规治疗可能包括使用肺动脉导管（PAC）。CCUS可提供与PAC相当的信息，且具有便携性和更高的安全性。对于已经使用PAC的某些患者，CCUS可能更有用。

理由

尽管缺乏证据表明心源性休克患者使用CCUS有明显益处，但由于使用CCUS的不良事件极少，且其替代方法（即PAC）存在不良影响，专家小组仍做出了有条件使用CCUS的建议。包括经胸超声心动图（TTE）在内的CCUS与PAC相比，具有无创性且成本效益更高。涉及经食道超声心动图（TEE）的CCUS虽然具有侵入性，但总体并发症发生率较低。相比之下，PAC可能会引发不良事件和数据误读，不过对于接受机械循环支持或心脏移植后的心源性休克患者可能有用。综合考虑这些因素，我们建议在心源性休克患者中使用CCUS，包括已经使用PAC的患者。

特殊考虑

尽管缺乏强有力的证据支持，但CCUS常用于诊断心源性休克，并在这些患者的管理中常规使用。目前尚不清楚接受标准治疗的患者在治疗期间是否接受了会诊超声心动图检查（由超声心动图实验室团队进行的TTE或TEE）。这些研究并未专门比较CCUS与会诊超声心动图。未来比较CCUS和PAC在心源性休克患者管理中的研究将很有意义。

结论

本聚焦指南回顾了CCUS与不使用CCUS的常规治疗对患者重要结局的影响。几个重要领域的新CCUS数据可指导最佳实践，包括：1）针对脓毒性休克进行随机试验，采用标准化的CCUS治疗进行目标容量管理；2）随机试验比较CCUS和PAC在心源性休克管理中的应用，尤其是在从业者对两种模式均经过适当培训的情况下；3）使用人工智能改善CCUS的图像采集、准确性和不同使用者之间的可重复性，以改善临床结局。制定一个明确的CCUS研究议程至关重要。

出处：斌哥话重症