肖昭扬教授：乳酸升高是否具有临床意义？

在患者处于危重状态时，乳酸水平是麻醉医生关注的重要指标之一，因为其能反映患者的组织灌注和代谢状况。 然而，乳酸水平的异常有时也会让麻醉医生遭受误解。 例如，某些看似状况良好的患者，其乳酸水平却持续升高，外科医生可能会认为较高的乳酸水平意味着潜在的病理状况，从而质疑麻醉操作或其他环节是否存在失误，并要求反复查找原因。

在本文中，大连医科大学附属第二医院肖昭扬教授将通过分析几例具体病例，探讨了乳酸升高的真正原因以及在不同情形下针对乳酸升高应采取的处理措施。

专家介绍

肖昭扬 教授

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大连医科大学附属第二医院麻醉科学科主任，博士研究生导师，国务院政府特殊津贴专家，辽宁省科技创新领军人才（攀登学者）。

学术任职：中华医学会麻醉分会器官移植学组委员、辽宁省医学会麻醉学分会副主任委员、大连医学会麻醉分会侯任主任委员。

乳酸的产生及代谢

乳酸是一种重要的物质，通过糖酵解或谷氨酰胺分解产生‌。在正常情况下，每人每天会产生15~20 mmol/kg的乳酸。红细胞、大脑和骨骼肌是乳酸生成较多的部位，红细胞和肌肉是生成乳酸的主要器官。乳酸代谢主要由肝脏和肾脏完成，其中肝脏负责超过60%的乳酸清除工作，剩余的乳酸由肾脏和其他器官共同处理。因此，乳酸水平的升高可能是由其产生过多或清除减少引起的。这一理论为我们分析乳酸升高提供了重要依据。

乳酸参与调节细胞的生理和病理过程

乳酸参与了心血管、呼吸、消化、泌尿系统等疾病的调节，对疾病临床诊断和预后评估起着重要的作用。

不同疾病中的乳酸相关信号通路及其临床意义（图1）

图1 不同疾病中的乳酸相关信号通路及其临床意义

高乳酸血症分型

A型高乳酸血症

A型高乳酸血症是最常见的类型，属于灌注不足型，也称乳酸酸中毒，与无氧代谢和代谢性酸中毒相关。当乳酸水平在1.5~2.5 mmol/L并呈上升趋势时，需要警惕A型乳酸酸中毒的发生并及时处理。A型高乳酸血症的发生原因多种多样，常见的包括：①各种类型的休克，如脓毒性休克或心源性休克；②局部灌注不足，如胃坏死、内脏缺血或大动脉血栓栓塞；③其他组织缺氧，如严重低氧血症、贫血、一氧化碳中毒、糖酵解增加（剧烈运动、颤抖）、癫痫发作等。

B型高乳酸血症

B型高乳酸血症属于灌注充分型，与代谢性酸中毒无必然联系，pH值可能保持正常或略有下降，这主要取决于高氯酸血症或碳酸氢盐的缺乏程度。当患者灌注充分、末梢循环良好（如肢体温暖、尿量正常、神志清楚），同时动脉与静脉乳酸差值<1.2 mmol/L，需要考虑是否存在除灌注不足外的其他因素导致乳酸升高。这些因素可能包括体外循环、大型手术、炎症反应、饮食习惯、妊娠或胰岛素抵抗等。B型乳酸升高的特征可能包括血脂水平相对正常、灌注指标正常以及可能的血糖升高（与胰岛素抵抗有关）。这与A型乳酸升高的情况不同，后者通常伴随灌注不足相关的异常指标。

A、B型高乳酸血症判断

案例分析

病例1

本例患者64岁，男性，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，IABP辅助下行冠状动脉旁路移植术，手术顺利。在术后第3 d状态不佳，血压90~95/50~56 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、心率110~120次/min，同时乳酸水平较高（乳酸为5.5 mmol/L）。首先对该患者动脉与静脉的二氧化碳分压差值进行了检查，发现可能存在血流问题。进一步观察发现，24 h尿量超过7000 ml，超声检查提示流量不足，同时发现中心静脉压偏高，心脏大小接近60 mm（正常值约为50 mm）。通过抬腿试验，观察到呼气末二氧化碳浓度升高，提示心脏对前负荷有反应性。考虑到这些症状，我们怀疑消化道可能存在问题，因此邀请了消化内科进行会诊并进行胃镜检查，检查结果显示胃窦部存在较大溃疡，明确失水主要原因为消化道丢失，及时进行了消化道保护和补液治疗。该患者属于A型乳酸升高的情况。

病例2

本例患者65岁，男性，诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，非体外循环下行冠状动脉旁路移植术，手术过程顺利，但在术后5 h乳酸水平开始上升。尽管血压和尿量等关键指标保持正常，肢体温度正常，超声检查显示心脏功能良好。我们推测这种情况可能是由于持续使用肾上腺素导致的肾上腺素能受体过度激活所致。在停止使用肾上腺素后，乳酸水平逐渐下降。该患者属于B型乳酸升高的情况。

病例3

本例患者 8 1 岁， 女性，非体外循环下 行 冠状动脉旁路移植术 ， 术后恢复情况良好。血压和中心静脉压 等指标正常 。尽管乳酸水平在术后短暂上升，但随后逐渐降至正常水平， 未发现明显灌注不足或其他异常情况 。这种情况可能是由手术创伤等因素引起的 B型乳酸升高所致。由于这种情况并未对患者的恢复产生显著影响，未采取特殊干预措施。最终，患者的恢复情况良好。

病例4

本例患者 69岁，女性，诊断为风湿性心脏瓣膜病、心功能 Ⅲ 级、心律失常、心房颤动， 行 微创 二尖瓣置换手术，术前氧合水平较低，术后 4~5 h乳酸水平开始上升，术后，当气管导管被拔出后，乳酸水平迅速从3 mmol/L 上 升至 17 mmol/L。进一步检查显示，患者的二氧化碳分压差超过了10 mmHg，超声显示心功能相对较弱，这可能是由于心脏功能接近临界值，导致在拔出气管导管后失去通气辅助的情况下，左心射血减少，心输出量不足。此时，若继续增加肾上腺素可能会加剧乳酸升高。因此，治疗方案被调整，采用其他药物来增加前向血流并改善心功能，从而使乳酸水平逐渐下降。

小结

高乳酸血症是一个多因素的过程，而不仅仅用于评估组织缺氧状况。对于A型高乳酸血症，需要及时采取干预措施进行治疗；对于B型高乳酸血症，则可进行密切观察。在临床实践中，混合型高乳酸血症更为常见。

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