多地门诊统筹药店，「报销额度」上调！

2025 年开年，多地门诊统筹政策迎来重要调整。辽宁盘锦、深圳、海南海口等省市相继发布文件，明确提高职工医保门诊统筹年度支付限额，部分地区涨幅超过 50%。这一政策红利理论上为零售药店带来增量市场的同时，也对药师专业服务能力提出了更高要求。

以盘锦市为例，此次调整后，所有职工基本医疗保险门诊统筹年度最高支付限额由3000元/年提高至4000元/年。并且从4月1日开始，与基层医疗机构进行家庭医生签约的职工医保参保人员，在签约基层医疗机构的门诊统筹报销比例还将上调10%。

图｜网络

除了盘锦市，深圳也于2025年提高了医保门诊统筹报销额度，深圳市职工医保一档在职人员年度支付限额达到 10478.40 元，二档及居民医保提高至 2619.6 元。此外，自2025年1月1日起，海南省海南省职工医保的普通门诊年度最高支付标准(含一般诊疗费)，在职人员的标准从1500元上涨到2500元，退休人员的标准从2000元上涨到3000元。此次调整后，更是将职工普通门诊待遇标准整体提升1000 元，涨幅达 67%和50%。这些调整直接降低了参保人购药自付比例，推动慢病患者、复诊人群向门诊统筹药店分流。

数据显示，2024 年全国门诊统筹药店销售额同比增长 23%，政策驱动下这一趋势将持续深化。但值得注意的是，处方外流速度成为关键变量。某连锁药店负责人透露："我们监测到，处方流转效率每提升 10%，统筹药店销售额增长 5%-8%。

药师专业服务：药店竞争新焦点

面对政策红利，药店需构建 "药品供应 + 健康管理" 双轮驱动模式，其中药师的专业服务能力成为核心竞争力：

1.电子处方承接能力
需全面对接省级医保电子处方平台，确保处方流转合规高效。某头部连锁已建立 "药师审方 - 系统核验 - 医保结算" 全流程管理体系，平均处方处理时间缩短至 3 分钟。

2.慢病管理服务升级
建议推行 "三师共管" 模式（药师 + 医师 + 营养师），为糖尿病、高血压等患者建立健康档案，提供用药指导、血糖监测、饮食建议等增值服务。数据显示，慢病会员续费率每提升 5%，客单价增长 12%。

3.药事服务标准化
制定《门诊统筹药店服务规范》，明确审方标准、用药交代话术、不良反应监测流程等。北京某试点药店通过标准化服务，使患者用药依从性提升 37%。

品类结构优化：精准匹配需求

根据政策变化，药店应动态调整商品结构：

• 慢病用药占比提升至 40% 以上，重点补充双通道药品

• 增加家用医疗器械（血压计、血糖仪等）和健康食品

• 建立短缺药品预警机制，与药企签订保供协议

上海某连锁通过品类优化，门诊统筹药店非药品销售占比从 18% 降至 12%，而处方药销售增长 42%。

风险防控：筑牢合规底线

政策红利伴随监管升级，药店需重点关注：

• 建立处方审核 "双人复核" 制度

• 确保医保目录外药品销售合规

• 完善进销存系统，实现药品可追溯

• 定期开展医保政策培训，避免违规操作

国家医保局数据显示，2024 年查处违规医药机构 1.2 万家，追回医保基金 46.8 亿元。某省医保局明确，将门诊统筹药店纳入智能监控重点，异常购药行为识别准确率达 92%。

未来趋势：数字化赋能专业服务

随着医保电子凭证激活率突破 85%，药店需加快数字化转型：

• 上线 "线上问诊 + 送药上门" 服务

• 应用 AI 药师辅助审方

• 建立患者用药依从性评估模型

• 对接区域健康大数据平台

某互联网医院联合药店开展的 "云药房" 项目显示，通过智能随访系统，患者复诊周期缩短 40%，药品续购率提升至 82%。

面对门诊统筹政策深化带来的机遇与挑战，药店药师需从 "药品销售员" 向 "健康管理师" 转型。通过构建专业服务能力、优化品类结构、强化合规管理，在医保支付改革浪潮中把握发展主动权。正如中国医药商业协会专家所言："未来的药店竞争，本质是专业服务能力的竞争。

*本文部分内容仅供药学相关专业人员参考阅读