保险理赔服务质效提升

经济日报记者 武亚东

随着保险行业的持续发展，理赔服务已成为衡量保险公司综合实力的重要指标之一。近期，各大保险公司陆续发布2024年度理赔报告显示，险企秉持“应赔尽赔”准则，持续提升理赔服务水平。

随着科技的深入应用和精细化管理的推进，保险行业的理赔服务质量正在不断优化，逐步回归“保险姓保”的本质使命，为消费者提供更加便捷、高效的理赔体验。

理赔金额创新高

从行业整体情况来看，国家金融监督管理总局最新披露的数据显示，2024年，我国保险业原保险保费收入5.7万亿元，其中财产险原保险保费收入1.4万亿元，人身险原保险保费收入4.3万亿元；保险业原保险赔付支出2.3万亿元。按可比口径，行业汇总原保险保费收入同比增长5.7%，原保险赔付支出同比增长19.4%。专家表示，2024年保险行业整体赔付金额的增速明显高于原保费收入的增速，充分体现了保险行业在履行社会保障职能方面的深化。

聚焦各家险企，2024年中国人寿赔付金额为各大险企之最，达603.9亿元，平均每天赔付超1.6亿元；赔付件数2488.5万件，同比增长超12%。太平人寿、平安人寿和新华保险等保险公司赔付金额分别为420亿元、419.4亿元和152亿元。其他多数险企赔付金额未超百亿元，如泰康人寿赔付95亿元，阳光人寿累计赔付43.4亿元。

与此同时，保险理赔时效也持续提升。例如，2024年中国人寿整体赔付时效约为0.34天，同比提速超10%；平安人寿最快一笔赔付仅10秒到账，最大单笔理赔金额达2451万元；新华保险5000元以内小额医疗险理赔申请至结案平均时效为0.43天，同比提升17%。中小保险机构的表现同样亮眼。国联人寿2024年个人小额案件理赔获赔率达100%，平均索赔周期0.28天；安联人寿个险理赔时效为1.34天，小额理赔时效为0.33天；中银三星人寿理赔结案率100%。

科技赋能成为提升理赔效率的关键因素。许多保险公司纷纷引入AI智能审核、自动理赔系统，大幅缩短理赔周期。例如，腾讯微保的“微信快赔”系统已覆盖1.2万家公立医院，门诊1日赔付达成率99%，住院2日赔付达成率95%，最快6秒到账。泰康人寿的理赔系统与医院系统直联，实现出院即赔付24.5万人次；津贴险智能审核体系实现0秒审核、秒级到账，最快结案支付仅用时6秒。

在政策方面，2024年11月，中国保险行业协会发布了《机动车辆保险理赔服务规范》和《人身保险理赔服务规范》两项标准。《人身保险理赔服务规范》细化了报案、索赔、理赔审核、结案支付、理赔查勘、重大突发事件处理及理赔纠纷多元解决方案等内容。《机动车辆保险理赔服务规范》标准则明确了车险理赔服务的术语和定义、基本服务要求、服务流程和投诉处理，以及接报案、查勘、定损、赔款支付等各环节的具体标准，为保险机构开展车险理赔服务建立了统一标准。

中国保险行业协会有关负责人表示，两项标准的发布实施，将进一步统一人身险理赔的服务流程和服务规范，填补保险行业车险理赔服务相关标准的空白，鼓励保险机构全面提升理赔管理水平，更好引导保险机构人员开展理赔服务，为广大保险消费者提供更便捷、高效的理赔服务，充分保障保险消费者合法权益。

医疗赔付增长快

2024年，各险种的理赔数据表现呈现明显的分化趋势。其中，医疗险理赔案件数量显著增长，而重疾险仍然是赔付金额最高的险种。

人身险方面，在过去一年，医疗险赔付案件数同比增长超50%，成为理赔报告中的重要趋势。以新华保险为例，其医疗理赔案件占比90.66%，理赔金额33.30亿元，重疾理赔件数7.36万件，理赔金额58.16亿元，占赔付总额的49.52%。

综合各家保险公司理赔报告可以看出，医疗险的理赔需求在各年龄段均有所增加，尤其是在儿童和老年群体中表现尤为突出。学龄儿童因呼吸道疾病导致的理赔案件数量显著上升，而老年人则主要因心脑血管疾病出险。

在重疾险方面，恶性肿瘤占据赔付主因。重疾险的赔付主要集中在41岁至60岁人群，其中女性重疾理赔数量明显高于男性，达到男性的2.37倍。恶性肿瘤仍是最主要的重疾理赔原因，占比接近90%。常见的高发疾病包括甲状腺癌、乳腺癌、肺癌、子宫癌、急性心肌梗死等。

财险方面，2024年，车险仍然是财险行业的核心业务，占财产险总保费的54%。由于新能源汽车保有量的快速增长，新能源车险的承保规模也在逐步扩大，全年为3105万辆新能源汽车提供了1409亿元的风险保障，提供风险保障金额106万亿元，承保亏损57亿元。保险业共承保车系2795个，其中赔付率超过100%的高赔付车系有137个。

对于新能源汽车赔付率高的现象，中国精算师协会和中国银保信有关负责人表示，主要有4个原因：一是维修成本高，因智能化程度高、维修体系封闭，导致零配件和工时费用较高；二是出险率高，营运车占比较大、车主年轻且驾龄短，提速快、噪声小也增加了事故风险；三是车险价格与使用性质错配，部分营运车按家用车投保，保费不足抬高赔付率；四是车险价格与风险不匹配，新能源车型迭代快、数据积累不足，且定价调整空间受限，难以精准反映风险。

新能源车险如何提升理赔质效、优化费率？中国社会科学院保险与经济发展研究中心副主任王向楠建议，保险公司要加强理赔服务管理，促进健全透明、高效的理赔流程，推行“在线”定损理赔、预赔付等便捷措施。同时，完善理赔追踪和投诉处理机制。优化费率监管，强化车险“报行合一”制度。科学制定新能源车险自主定价系数和费率标准，避免过高或过低。

此外，一些小众险种的理赔情况也逐步为消费者所关注。近日，腾讯微保发布的2024年理赔服务年度报告显示，在宠物险常见理赔疾病中，猫类前三名为皮肤病、泌尿系统疾病和呼吸系统疾病，狗类则为消化系统疾病、皮肤病和眼科疾病。

服务质量再升级

面对理赔支出的快速增长，未来保险行业需持续在产品优化、科技赋能和服务升级等方面深化创新，确保可持续发展，这已经成为行业共识。例如，太保寿险理赔报告显示，2024年全年有超过83万件案件使用AI理赔审核决策；平安健康险AI智能辅助交单，理赔服务线上化率98.61%，在线交单一次通过率93.92%；构建AI自核引擎对接医疗数据，理赔时效优化26%。

不少公司在2024年提供了理赔预付服务。为减轻客户经济压力，平安人寿“智能预赔”服务可实现赔款提前给付，全年共完成赔付5万件48亿元。中国人寿寿险理赔预付服务为超5.8万名客户提前送去关爱。

尽管保险理赔服务从整体上有所提升，但“理赔难”的现象仍然存在。不少人对保险的第一印象是“投保容易，理赔难”，甚至认为保险公司“能不赔就不赔，能少赔就少赔”。这种印象使得不少消费者对保险望而却步，甚至买了保险也担心理赔时遭遇困难。

“一些理赔纠纷实际上源于消费者对保险产品的误解、合同条款的忽略以及投保时的信息不对称。”大童保险服务副总裁郑爽表示，许多消费者在投保时，并未完全了解自己所购买的保险产品，导致出险时才发现保单的责任范围并未涵盖自己的情况。不同的保险产品有不同的保障范围，消费者如果不清楚保险的类别和保障内容，就难以顺利获得理赔。

未如实告知也是导致拒赔的重要原因之一。在保险合同中，最大诚信原则是核心，投保人必须如实告知保险公司关于健康状况、既往病史等相关信息。然而，一些消费者在投保时，因保险代理人的误导或自身侥幸心理，故意隐瞒既往病史或身体状况，甚至直接勾选“全否”通过健康告知，这样的情况在理赔时很可能被保险公司调查出，从而导致拒赔。“因此，消费者在投保时一定要仔细阅读健康告知内容，诚实回答保险公司询问的所有问题，以免后续产生不必要的纠纷。”郑爽表示。

“面对理赔难的问题，消费者应该采取更积极的措施来保障自身权益。”郑爽建议，首先，在投保前要充分了解保险产品，明确保障范围，避免因为不了解产品责任而产生误解。其次，在投保过程中，应认真阅读合同条款，特别是健康告知、免责条款和理赔条件，并确保所有信息如实填写。最后，在出险后，应及时报案，并按照保险公司的要求提交完整的理赔材料，以提高理赔效率。

专家表示，保险理赔难的现象并非单方面的责任，而是由多方面因素共同作用的结果。保险公司应该进一步优化理赔流程，提高服务质量。保险公司应在销售过程中加强消费者教育，提供更清晰的保险产品说明，避免因信息不对称导致的理赔纠纷。此外，理赔流程应更加透明，减少繁琐的材料要求，提高理赔效率，让消费者真正感受到保险的保障作用。

来源：经济日报