2025高血脂新指南：6类降脂药这样吃，精准降低心血管风险！

随着心血管疾病（CVD）成为全球范围内的主要死亡原因，降脂药物治疗的重要性愈发凸显，面对他汀，PCSK9抑制剂，胆固醇吸收抑制剂，高纯度EPA等各种各样的降脂药物，对于需要服药降血脂的患者来说，应该如何选择，是让很多人困惑的问题。

现在好消息来了，在近日新发布的2025年版《美国临床内分泌学会（AACE）成人血脂异常药物管理指南》中，为降脂药物的使用提供了最新的循证依据和临床建议。今天的这篇文章，就结合指南中的相关内容，为大家解读一下临床上常用的6类降脂药的科学用药方法。

他汀类药物：降脂治疗的基石

大家都熟知的他汀类药物，在此次指南中，仍然作为一线用药和基础用药推荐，是高血脂患者调理血脂的基石药物。他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶，减少肝脏胆固醇合成，从而降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。它们是降脂治疗的首选药物，尤其适用于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者。

对于已经明确确诊心血管疾病的人群，以及未患心血管疾病，但存在多种风险因素的高风险人群，特别是糖尿病患者，家族性高胆固醇血症患者（低密度脂蛋白高于4.9mmol/L），以及经评估10年心血管风险高于20%的人群，都是他汀类药物的适用人群。

他汀类药物的临床获益，已经被诸多大型研究证明，JUPITER研究显示，使用高效他汀（如瑞舒伐他汀20 mg）可将LDL-C降低50%以上，同时显著减少心血管事件发生率（如心肌梗死、卒中）达44%。

FOURIER研究进一步证实，他汀联合其他降脂药物（如PCSK9抑制剂）可在高危患者中实现更低的LDL-C水平（<1.4mmol/L），并显著降低心血管事件风险。

在临床应用方面，美国的新指南推荐选择瑞舒伐他汀和阿托伐他汀等高效他汀，同时推荐中高剂量，但对于我们中国人来说，对他汀的药物作用和不良反应更敏感，在这里更推荐使用中低剂量的他汀，如瑞舒伐他汀10mg，阿托伐他汀20mg等剂量，更适合我们选择。

在服用他汀的过程中，需监测肌肉症状和肝功能，部分患者可能出现肌痛或转氨酶升高。对于低密度脂蛋白未达标的患者，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。

PCSK9抑制剂：高危患者的强效降脂选择

PCKS9抑制剂类药物时近年来应用于临床的有一种强效降脂药物。PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗）通过阻断PCSK9蛋白与LDL受体的结合，延长LDL受体的寿命，从而显著降低LDL-C水平。

指南推荐极高风险的心血管疾病患者（低密度脂蛋白应降到1.4mmol/L以下），家族性高胆固醇血症患者，同时对于他汀治疗反应不佳者，以及无法耐受他汀治疗的患者，都应该考虑使用PCSK9抑制剂类药物，加强血脂控制。

FOURIER研究显示，依洛尤单抗在极高风险患者中可将LDL-C降低至1.0mmol/L以下，同时显著减少主要心血管事件（如心肌梗死、卒中）达15%。ODYSSEY OUTCOMES研究证实，阿利西尤单抗在急性冠脉综合征后患者中可进一步降低心血管死亡率，特别是在LDL-C控制良好的患者中获益更大。

该类药物的给药方式为皮下注射，通常每2-6周一次，依从性较高。目前国内除了上述的两种国外进口药物之外，还有托莱西单抗，伊努西单抗，昂戈瑞西单抗等多种新药获批上市，为广大患者高血脂控制的临床用药，带来了更多的新型选择。

需要注意的是，PCSK9抑制剂价格较高，需综合考虑患者经济状况。另外，该类药物常与他汀或依折麦布联合使用，以实现更低的LDL-C水平。

胆固醇吸收抑制剂：他汀的最佳搭档

胆固醇吸收抑制剂的最常见药物是依折麦布，目前国内还有海博麦布等药物上市，依折麦布通过抑制小肠胆固醇吸收，减少肝脏胆固醇储备，从而降低LDL-C水平。

依折麦布特别适用于使用他汀治疗，低密度脂蛋白胆固醇水平未达到控制目标的患者，以及有中高风险，在生活干预下，仍需进一步降低低密度脂蛋白胆固醇的朋友。

临床数据显示，依折麦布联合他汀可将LDL-C降低至1.4mmol/L，并显著减少心血管事件（如心肌梗死、卒中）达6.4%，尤其在糖尿病患者中获益更为显著。AACE指南建议将依折麦布作为他汀治疗的首选联合药物。

依折麦布的用药剂量一般推荐每日10 mg，通常口服后不良反应少，耐受性良好。特别适合与中低剂量的他汀联合使用，降脂比他汀加大剂量更强，可进一步降低LDL-C水平，并保障用药安全性。

EPA和DHA：甘油三酯管理的关键

高纯度的ω-3脂肪酸及其酯类，对于调节血脂水平，特别是甘油三酯水平，也是常用的药物。EPA（二十碳五烯酸）和DHA（二十二碳六烯酸）都是ω-3脂肪酸，通过减少肝脏甘油三酯合成和分泌，降低血清甘油三酯水平。近年来的研究发现，IPE（二十碳五烯酸乙酯）是能够显著降低甘油三酯水平的有效药物。

通常有高甘油三酯血症的患者，如果甘油三酯水平≥500 mg/dL（5.6 mmol/L），就可以考虑使用此类药物来调控甘油三酯水平，另外，对于已有心血管疾病的患者，同时伴有高甘油三酯问题的朋友，也可以考虑使用IPE制剂。

研究数据显示，单一组分的EPA酯类（如IPE），可显著降低甘油三酯水平，并减少25%的主要心血管事件风险，特别是在甘油三酯水平较高的患者中。AACE指南建议在高甘油三酯患者中优先使用EPA/DHA制剂。

在用药剂量剂量方面，EPA和DHA制剂通常需要每日吃2-4 g，分次服用。同时需监测肝功能和凝血功能，部分患者可能出现轻微胃肠不适。此类药物可与他汀联合使用，进一步降低心血管风险。

贝派地酸：他汀不耐受患者的新选择

贝派地酸（Bempedoic acid）通过抑制肝脏ATP柠檬酸裂解酶（ACL），减少胆固醇合成，从而降低LDL-C水平。

对于临床上不能耐受他汀治疗的患者，以及心血管疾病中高风险，低密度脂蛋白胆固醇通过生活干预又无法达标的患者，贝派地酸都是可以使用的降脂药物。

CLEAR研究显示，贝派地酸可将LDL-C降低约18%，与依折麦布联合使用可进一步降低38%的LDL-C水平。虽然单药作用有限，但该药物在他汀不耐受患者中可显著改善血脂水平，并间接降低心血管风险。

该药物的用药剂量为每日180mg，口服给药，需要注意可能引起尿酸升高和肌肉痛的不良反应风险，并做好相关指标的检测，该药物常与依折麦布联用，以增强其降脂效果。

烟酸：甘油三酯和HDL-C的双向调节剂

烟酸其实就是我们常说的维生素B3，目前烟酸及其衍生物，也是常见的临床降脂药物。烟酸类药物通过抑制肝脏甘油三酯合成，降低甘油三酯和LDL-C水平，同时升高高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。

对于甘油三酯显著升高的患者，以及需要提高高密度脂蛋白胆固醇的患者，烟酸类药物是可以适用的药物。

需要指出的是，尽管烟酸可显著升高HDL-C水平，但临床研究结果显示，其对心血管事件的减少作用有限，甚至在部分患者中可能增加不良事件风险。因此，烟酸仅在特定情况下作为补充治疗使用。

另外，烟酸制剂可能引起潮红、肝功能异常和高尿酸血症，需进行密切监测。该类药物可与他汀联合使用需谨慎，避免增加肌肉毒性风险。

根据AACE此次发布的新指南，降脂药物的选择应基于患者的心血管风险分层、LDL-C目标值和个体耐受性。以下是为大家总结的不同患者推荐用药策略：

• 极高风险患者：首选高效他汀（中低剂量应用），必要时联合PCSK9抑制剂或依折麦布。
• 重度高甘油三酯患者：首选EPA/DHA制剂，必要时联合他汀。
• 他汀不耐受患者：首选PCSK9抑制剂或贝派地酸。
• LDL-C未达标患者：在他汀基础上联合依折麦布或PCSK9抑制剂。

最后想要告诉大家的是，降脂治疗的目标不仅是为了降低血脂水平，更是减少心血管事件的发生。通过合理选择和联合使用降脂药物，结合生活方式干预，患者可以实现更好的血脂管理和心血管保护。

参考文献：

AACE Clinical Guidance: American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline on Pharmacologic Management of Adults With Dyslipidemia. Endocrine Practice, 2025.