检查组空降！超200家医院迎来严查

来源：医疗器械经销商联盟

编辑：联盟菌

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检查组空降！

超200家医院迎来严查

2月18日，中国政府采购网发布《云南省医疗保障局“购买2025年度第三方服务参与飞行检查和线索核查工作”竞争性磋商公告》，标志着2025年新一轮医保基金严查行动全面启动。

公告指出，云南省计划聘请第三方专业团队，针对8个州市以及省本级，总计9个统筹区开展省内年度飞行检查。每个检查组至少配备7名专业人员，单次检查周期缩短至10天。重点检查内容包括：

• 检查被选定的定点医药机构是否存在违法违规使用医保基金行为；

• 检查被选定的医保经办机构是否严格执行经办管理规程和内控制度。

此外，针对国家医保局下发的专项检查、反欺诈大数据线索核查、举报投诉核查、省级直接核查的线索等需要配合参与的任务，第三方机构还需配备不同专业人员。

本次服务的工作时限自合同签订之日起1年内完成。这也意味着，云南医保基金监管正式进入“第三方专业化”时代，200余家医疗机构即将面临数据与现场的双重“穿透式”审查。

自2024年以来，贵州、广东、内蒙古等十余省份同步升级医保基金监管手段，形成“第三方机构+大数据”的深度查账模式。

进入2025年，各地行动依旧不减。

第三方机构+大数据双轮驱动：

多省开启深度查账模式！

1月27日，吉安市医疗保障局发布了《关于2025-2026年基金监管第三方服务项目竞争性磋商公告》，引入第三方机构协助对全市定点医药机构开展医保基金使用监督管理工作。

• 主要内容包括：完成医保基金日常监管、飞行检查、专项检查、投诉举报核查、DIP支付方式监管（包含且不限于年终清算数据复核）、集采和结余留用数据复核以及其他监督检查等。

1月2日，常熟市医疗保障局也公布《关于2025-2026年度医保基金第三方监管服务项目的竞争性磋商公告》，通过引入第三方机构，对全市医疗机构的基金使用行为展开全程监管。

其中，重点通过第三方机构的大数据和 AI 技术建立现场稽核、大数据+智能审核、专项检查的全维度综合监管体系，并对医疗机构的数据检查颗粒度上进行细化。

• 包括抓取医院DRG付费盈余变化、病例数量、次均费用、倍率区间等数据变化，展开多维度统计分析、建立线下稽核流程和规则，形成线上初筛、线下核验的完整证据链检查。

2024年12月，黑龙江省启动全省1072家定点医疗机构动态跟踪，要求第三方机构每月更新医保基金使用风险热力图，对异常数据波动超5%的机构自动触发现场核查。

而河北省，更是在2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠行动中，将检查周期拉长至9个月，要求二级以上医院按季度提交耗材进销存数据，与医保结算记录进行交叉验证。

从东部沿海到西部边陲，一场由大数据驱动的“查账风暴”正以平均每省20个工作组的推进速度，席卷公立医院、民营机构乃至村级卫生室。

不打招呼，直奔现场！

2全国医疗机构检查再“升级”！

2025年1月，国家医保局发布了《2025年定点医药机构违法违规使用医保基金自查自纠工作》，进一步明确2025年飞检行动围绕三大核心维度展开结构性升级，形成覆盖全国、穿透全链的监管网络。

检查重点更是从“传统科室”到“高风险领域”，在延续心血管、骨科等6大重点科室检查基础上，2025年新增肿瘤、麻醉、重症医学三大领域，形成九大攻坚方向。（文末附2025年重点问题检查清单）

此外，在“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）飞检模式下，医疗器械行业也正面临供应链透明化、临床适配化、风控前置化等三重挑战。

1月17日召开的“保障人民健康 赋能经济发展”主题新闻发布会，国家医保局有关负责人再次强调：国家医保局研究开发一系列管用有效的大数据监管模型，为飞行检查、打击欺诈骗保、精准监管提供有力支撑。

在过去的2024年：

• 通过“异常住院”“倒卖医保药品”等模型追回医保资金近6亿元；

• 通过“男女检查、男女用药”“糖化血红蛋白”等大数据筛查线索追回近1亿元；

• 通过智能监管子系统，挽回医保基金损失31亿元......
  

毫无意外，一场由政策驱动、技术赋能、第三方执行的监管革命，正倒逼医疗产业链从“被动应付”转向“主动合规”。2025年，任何试图在数据迷雾中藏匿的灰色操作，都将在穿透式监管下无所遁形。

2025年医保基金飞检问题清单如下：

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