保罗·法默及其追求健康平等的实践

2022年2月21日，保罗·法默，这位努力治愈世界的人因心脏病突发在卢旺达布塔罗去世。保罗·法默，一生致力于为穷人提供疾病救治服务，实践自己全球人类健康平等的理想。2020年12月16日，博古睿奖评选委员会主席在授予保罗·法默2020年博古睿哲学与文化奖时，评价说：“我们很荣幸将博古睿奖授予保罗·法默医生。他改变了我们对于传染性疾病和社会不平等的看法，让我们明白在关心照料他人的同时，也应该对他们一视同仁。他重塑的不只是我们对何为疾病、何为健康的认知，更让我们知道健康应被视为一项人权，而我们对其有着道德和政治责任。”

1983年，还在杜克大学念本科的法默作为一位医疗志愿者去了海地，从这时候起，就开启了他寻求健康平等的实践之路，并为之坚持了40年，直至去世。海地人民所经受苦难让法默认识到，实现全球人类健康平等，既要对社会现实进行更加批判性且系统性的思考（由人类学提供），另一方面又不想对眼前的这些苦难无动于衷（由临床医学提供）。于是，法默到哈佛大学攻读医学博士—人类学博士双学位项目。

法默在此期间仍旧坚持频繁往返于哈佛与海地两地（沿着他所谓的“哈佛—海地轴”往返飞行），继续在海地做医疗志愿者，为海地人民提供紧缺的医疗服务，以实现医疗可及性的平等。在法默的倡导下，两个组织成立了，一个是位于海地农村的好救星诊所，这个诊所除了免费医治当地的病人之外，更重要的是帮助当地的医院建立自己的医疗体系，培育他们的护士和医护人员，也为当地诊所提供一些医疗设施。另外一个组织就是他跟他的好朋友金墉以及其他三位创始人，一起组建的“国际健康伙伴”（Partners In Health）。这个组织能够为像多凯村这样的诊所提供一些资助，包括培训医生护士，还另外能够提供更多的一些项目援助。

法默不仅是一位医生，也是一位人类学家，他一边实践着为贫困人群提供医学支持，一在思考疾病，尤其是传染病在贫困人群中的发病率远高于其他的原因。简单说，就是穷人为什么比富人更容易生病？这样，海地以及他寻求医疗平等实践的贫困地区就是他进行田野研究的场所。《当代瘟疫：传染病与不平等》正是他这一田野研究的成果。

《当代瘟疫：传染病与不平等》，[美]保罗·法默 著，姚灏 译，上海教育出版社出版

他在本书中的所持观点，就是他在回应为什么穷人比富人更容易生病这个问题，这也是他穷尽一生想要去打破的双重标准。他讨论了海地盛行的两种导致死亡人数最多的传染病：耐多药性肺结核和艾滋病。对于肺结核，经过长期的预防和治疗，它基本上在发达国家，特别是西方发达国家已经销声匿迹了。但事实上，结核病在世界范围内的贫困及落后的发展中国家里，致死率还是非常非常高的。所以在这本书的开篇，法默就讲了一个非常真实的例子：

在海地太子港的约瑟夫一家，他们在海地属于中下阶层的家庭，有能力供家中8个孩子上学，抚养他们成人。可有一天，他们家中最有才华的孩子——让罹患了耐多药性肺结核。他在医院里治疗了一年多，可不论是住院还是吃药，医生始终给他开的都是治疗肺结核的一线药物，也就是利福平和异烟肼。这个药无法使让的病情好转。后来让的父母就通过一些中间商拿到了高价的二线药品。在服用了二线药品之后，让的痰涂片很快就由阳转阴了。可是因为这种二线药品非常昂贵，且不在医保体系里，让的父母在支持他吃了一段时间之后，就再没有财力去支付这笔医药费用了，所以他不得不停止服用二线药物。但是很快，由于他没有规范性地服药，所以他的痰涂片很快又由阴转阳。但当他回到医院继续接受治疗时，医生即使知道他们所开的一线药物无法治好让的结核病，却依旧只给让开了一线药品。后来让回到了家里，在他们家狭小的空间里，让和他的兄弟姐妹仍然居住在一起，所以让的兄弟姐妹也纷纷开始咳起来，结核病就在这个家庭中出现了一个小规模爆发。后来让听说法默所在的凯村诊所可以治好这种病，他和他的兄弟姐妹就去了法默的诊所，在那里接受了免费的二线药物，这场小小的疫情得以在他们家终止。

可以说，约瑟夫的一家的结局是令人欣慰的，因为他们得到了法默提供的免费治疗和药品，结束了结核病在他们家的传播。但是我们，包括法默本人也能想象到，如果约瑟夫一家没有及时控制好结核病菌，疫情可能会扩展到他们所生活的街区，或是孩子们所就读的学校以及其他工作场所等，后果不堪想象。

法默在海地

除了结核病，艾滋病也始终是在海地致死率非常高的一种疾病。在美洲的艾滋病疫情中，海地一直背负着美国赋予它罪魁祸首的污名。法默也曾提到，海地作为艾滋病的一个高发地区，其原因像谜一样的存在。海地的艾滋病患者并不像北美国家确诊的患者，他们中既没有同性性行为，也没有静脉吸毒，而且海地绝大多数人都没有输过血。所以在讲述了若干个被艾滋病折磨的病人的患病经历、生活背景后，法默特别考查了他所在的多凯村的情况。在这里我们可以看出，法默他虽然在行医，但作为人类学家，他所进行的民族志式的田野研究，可以有助于我们来思考并理清形塑这些结构性力量的原因。

经过他的一些案例分析，我们可以来回头再来想一想法默一开始提出的问题：为什么穷人会比富人更容易生病？他首先是讲到了肺结核，前面讲到了约瑟夫一家的结核病菌从让传给了其他家人。我们就不禁要问，为什么在让诊断出结核病、长期服用利福平和异烟肼无效时，医生不改用其他治疗方案？为什么让的兄弟姐妹会接连不断地感染结核病？像结核病这样的传染性疾病，在让的一家里反复出现后，为什么当地公共卫生部门却没有及时应对？法默对此分析到，因为约瑟夫一家属于中下阶层，他们虽然可以解决温饱，但是经济上十分拮据，所以家庭的居住环境实际上并不是很理想。8个孩子和父母一起挤在一个非常狭小的房子里，这里就变成了耐药活菌日夜轰炸的一个地方。另外，海地的医疗资源相当匮乏，治疗耐药性结核病的药物非常昂贵且稀少，加上当地政府有一个所谓的成本有效性的控制——他们认为，治疗耐药性结核病需花费更多的时间精力以及经费，这些举措的有效性要远远低于普通结核病预防和治疗。这实际上跟我们现在所知道的一些药企追求利益最大化的目标，以及药品投入的经费使用有着很大的关系。所以在当地政府，甚至是世界上很多的发达及发展中国家看来，他们一直认为对于耐药性结核病的治疗，预防应该走在前面，治疗的作用远远次于预防。但在法默看来，治疗实际上就是预防的第一步。因为在一个已经广泛感染耐药性结核病菌的群体中，治疗是最迫切的需求。

艾滋病也是如此。在《当代瘟疫：传染病与不平等》这本书里，法默还特意提到了新发性传染病。结核病，它是一个比较古老的疾病，而耐药性结核病还有艾滋病，都是属于20世纪后叶新发的传染病。特别是对于艾滋病，人们对HIV病毒的认识和医治都经历了很长的一段时间发展。1979年6月，海地出现了首例与艾滋病相关的病毒，与此同时，这个病毒也在美国暴发了。但是两个国家之后的疫情在结局上却有着明显的差异。法默在追溯了艾滋病的传播历史之后发现，在海地，艾滋病的扩展是从太子港开始，也就是从城市扩展到农村；而在美国，感染艾滋病的这一小撮人，绝大部分都生活在贫民窟。为什么会产生这样的差异呢？法默发现，海地感染艾滋病的男性中有74%的人同住在太子港的一片郊区，并且从事过卖淫行为，如著名的“沙滩男孩”。性服务成为了艾滋病病毒从美国传入海地的一个主要传播途径。

这是法默在海地建造的好救星诊所

艾滋病在海地的扩散，还涉及本地的一些社会因素。贫困，这个是法默在书中一直强调的，使得海地的治疗可及性相当低下。另外还有经济依附性，特别表现在年轻女性身上。法默观察到，由于贫困女性数量较多，海地还保留了一夫多妻制，有收入的男性除了一位固定性伴侣外，还会有多个的性伴侣，这种情况会导致 HIV病毒在不同女性间进行传播。这些女性因为婚姻上的不稳定，或者说在有收入男性患病去世后，她们要继续寻找自己的依附对象，所以就会把这个病毒不断地传播下去。所以法默把疫情传播的原因总结为贫困所带来的社会结构不平等，即结构性暴力。

根据法默的分析，如果想要彻底了解艾滋病和肺结核等传染性疾病在海地及其他后殖民地世界所带来的公共卫生危机，就要对当地的历史和政治经济有透彻的了解。所以法默认为，在海地，无论是结核病还是艾滋病，这些传染病的传播发展都与当地社会不平等高度相关。对于除了像HIV病毒、结核病，还是埃博拉病毒，它们的暴发模式以及社会对这些疾病暴发的反应，都表现出传染病的出现模式其实是动态的，而且是系统的、相互关联的。社会和经济的不平等，不仅有力地塑造了传染病的分布，也塑造了感染人群的健康结果。这个健康结果的不平等，正是社会割裂的一种在生物学上的反应。贫穷和不平等影响了人口的发病率以及疾病所导致的死亡率的模式，并且决定了谁将获得医治，谁在收费的医疗系统中会被疾病传播，谁又能在医疗的服务中获得资源从而得到救治。因此，不平等，以一种真实的方式，构成了我们的当代瘟疫。

疾病是没有国界的，但是现代的不平等不仅是地方性的，也是全球性的。法默认为，贫困的人，哪怕是赤贫的人，也应该享有、有权享有我们目前能够提供的最佳的治疗方案。他的理想就是要打破这种在于发达地区和贫困地区医疗的双重标准。40年来，法默一直在各个地区奔走，不断地在波士顿和海地间穿梭，再到像卢旺达等这些其他贫困地区，把他们的健康伙伴这一组织遍及了其他发展中国家、低收入国家。法默说：为穷人提供医疗服务，在我看来，就是一名医者所能拥有的最高尚的使命。

原标题：保罗·法默及其追求健康平等的实践

栏目主编：朱自奋 文字编辑：周怡倩

来源：作者： 储德天