山东
2024年是职工医保门诊共济保障全面推进的一年。这一年里，职工门诊待遇大幅提升，受益面稳定扩展，医保改革成效显现。据市医保局统计，我市全年报销门诊费用达37124万元，受益人达391万人次，同比增幅174%。
制度内“腾笼换鸟”，提高医保基金使用效益
滨州市早在2015年就建立了职工门诊统筹制度，并于2020年在全市推行。尽管这一政策在一定程度上保障了参保人门诊医疗需求，但存在个人账户资金沉积多、普通门诊统筹待遇不高、保障资金来源不足等问题。
通过职工医保门诊共济保障改革，让参保人从个人账户中置换出一定的资金投入职工医保统筹基金，有利于盘活沉积的个人账户资金，增强统筹基金共济效益，扩大门诊保障所需的资金来源，实现制度内基金的“腾笼换鸟”。“要明确说明的是，参保人的个人账户没有取消，原有的资金积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。参保人只是‘匀出’一定的资金用于‘门诊共济’。”市医保局相关工作人员向记者解释道。
据介绍，医保个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户。退休人员从按比例划入改为按定额划入。这也意味着，以后参保人医保卡中个人账户的钱有所减少，医保统筹基金的钱相应增加。增加的这笔钱主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。而这，就是“共济保障”的核心——过去，健康人群的医保个人账户存在结余现象，而年老、体弱人群的个人账户入不敷出、个人负担沉重；实施这项改革后，医保个人账户既能保障个人日常门诊就医需求，还有助于在人群之间分散门诊就医费用风险。
个人账户升级为“家庭账户”，盘活个人账户沉积资金
在实现“门诊共济”的同时，医保个人账户也将升级为“家庭账户”。个人账户可用于支付本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费，本人及其配偶、父母、子女购买普惠型商业补充医疗保险的费用。
“比如，正当盛年、身体健康的王先生，平时几乎用不到医保卡里的钱。而其年老体弱的父母经常看病，导致医保卡里的钱入不敷出。如今，王先生可以将个人账户中‘沉睡’的钱用于给父母看病、买药的自负费用。”市医保局工作人员介绍说。
2024年，全市职工医保个人账户共支出5.3亿元。其中，为家人支付居民医保个人缴费的达6万人，总计2400万元；为个人、家人缴纳滨州医惠保保费1679万元；用于支付在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用4.9亿元。
待遇政策全面提升，让“看病救命钱”用得精准又方便
在支付待遇方面，起付标准、支付比例和最高支付限额三方面的待遇政策全面提升——在职职工在一级、二级、三级医疗卫生机构就医的，支付比例分别为80%、75%、65%，年度最高支付限额为4500元；退休人员支付比例分别提高5%，支付限额提高1000元。
在采访中记者了解到，为了治疗慢性肠胃病，61岁的孙女士每个月都要到医院“报到”，每次花费200元至300元不等。自从提高报销比例后，其每月的花费降至100元，这让她惊喜不已。
应对人口老龄化是国家重大战略，此次改革从常见病、多发病、慢性病诊疗出发，以老年人作为重点人群，作出了制度考量，在封顶线、报销比例等方面向退休人员倾斜，对全市老年人而言，受益程度会更大、受益面会更广。
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