保险理赔纠纷案：睡眠呼吸暂停综合征拒赔争议

一、基本病情与投保情况

2021年1月，赵轩投保泰康保险"健康有约终身重大疾病保险D款"，保额30万元。保险合同将"特定的阻塞性睡眠呼吸暂停综合征"列为轻症疾病，理赔需满足：

1. 正在接受持续正压通气（CPAP）夜间治疗；

2. 呼吸暂停低通气指数（AHI）>30次/小时；

3. 夜间血氧饱和度平均值持续<85%。

2024年4月，赵轩因高血压入院治疗期间接受睡眠监测，结果显示：

AHI指数31.97次/小时（符合保险条款）；

夜间最低血氧饱和度78%（符合医学重度标准）；

平均血氧饱和度94.36%（超出保险条款要求）。

医院确诊为"重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征"，但赵轩未接受CPAP治疗。泰康保险以"不符合条款定义"为由拒赔。

二、双方争议焦点

投保人主张：

条款与医学标准冲突

依据《健康保险管理办法》第23条，保险条款约定的"平均血氧<85%"与《成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊疗指南》采用的"最低血氧<80%"标准不符，保险公司不得以自定标准拒赔。

治疗方式限制无效

CPAP治疗要求违反《健康保险管理办法》第22条，剥夺患者选择合理治疗方式的权利，属于无效格式条款。

条款超出合理认知

将"平均血氧"作为理赔标准超出常人理解，且未履行提示说明义务，根据《保险法》第17条应认定条款无效。

保险公司抗辩：

合同明确约定"平均血氧<85%"，赵轩检测值为94.36%明显不符；

"特定疾病"系对保障范围的合理限定，条款经监管部门备案合法有效；

投保时已通过加粗字体、电子签名确认等方式履行提示义务。

三、法院裁判要点

1. 条款公平性审查

法院认定争议条款存在三重不合理性：

采用"平均血氧"替代医学通用的"最低血氧"标准；

强制限定治疗方式；

将医学上的"重度"病症排除在保障范围外。

该约定实质缩减赔付范围，违反《民法典》第497条公平原则。

2. 提示说明义务认定

虽然保险公司提交了电子签名确认记录，但：

对争议条款未采用特殊字体标注；

电话回访仅作泛化提示，未针对该疾病定义进行说明；

未能举证具体说明过程。

依据《保险法》第17条，认定未尽提示说明义务，条款不产生效力。

3. 理赔责任判定

参照《健康保险管理办法》第23条，当医学诊断标准与条款冲突时，应以通行医学标准为准。赵轩的AHI指数和最低血氧值已达到医学"重度"标准，判决保险公司：

支付轻症保险金6万元（保额20%）；豁免2024年4月17日后的全部保费。

本文转自“理赔帮”公众号。

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