重磅 | 天津拟对这些人实行“驾照式”记分！扣满12分终止资格！

近日，市医保局发布关于公开征求《天津市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》意见的公告。为贯彻落实国家文件精神，市医保局深入调查研究，结合本市实际工作，牵头起草了《天津市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则（试行）》（以下简称《实施细则》），现面向社会公开征求意见。

《实施细则》明确：

• 将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及定点医药机构诚信管理体系。

• 定点医药机构相关人员主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的医药服务主要负责人（即药品经营许可证上的主要负责人）以及其他责任人。

• 医保行政部门对定点医药机构作出行政处罚时同步认定相关人员责任，或医保经办机构对定点医药机构作出协议处理时同步认定相关人员责任。医保经办机构根据行政处罚或协议处理后及时通报和共享的责任认定信息，按照本实施细则对相关人员记分。

• 记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。在同一次监督检查中，发现医保支付资格管理对象有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业的医保支付资格管理对象在各执业点记分应累积计算。担任多家定点零售药店主要负责人在各定点零售药店记分应累积计算。记分在一个自然年度内累计计算，下一个自然年度自动清零。

• 医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到6分，医保经办部门应对其开展约谈，在其所在的定点医药机构或者连锁公司内进行通报，并列为重点监管对象。

• 医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到9分及以上，定点医药机构应当将其登记备案状态维护为暂停，期限为1个月以上6个月以下，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。

• 医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到12分，定点医药机构应当将其登记备案状态维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

• 定点医药机构在一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止人数达到20％以上50%以下的，可视情况给予暂停结算（拨付）医保基金处理；达到50％以上的，给予暂停（中止）服务协议处理。

具体记分规则如下：

医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1-3分：

（一）相关人员所在定点医药机构违反服务协议受到医保经办机构协议处理，协议处理方式包括：以2号令第三十八条第（四）款“要求定点医疗机构按照协议约定支付违约金”、3号令第三十五条第（三）款“要求定点零售药店按照医保协议约定支付违约金”，医保支付资格管理对象负有责任的；

（二）执行药品耗材集中带量采购政策中，公立医疗机构医保支付资格管理对象无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，被医保部门通报的；

（三）其他应记1-3分的情形。

医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4-6分：

（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医保行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚，医保支付资格管理对象负有责任的；

（二）相关人员违反《医师法》，未按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业的，被行业主管部门处理的（不包含吊销医师执业证书）；

（三）其他应记4-6分的情形。

医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记7-9分：

（一）为非登记相关人员，或登记状态为暂停、终止的相关人员冒名提供医保费用结算的；

（二）同一自然年度内因第二十六条、第二十七条所列负面情形受到记分处理后，再次出现同一违法违规行为的；

（三）其他应记7-9分的情形。

医保支付资格管理对象出现以下负面情形，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记10-12分：

（一）相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医保行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，医保支付资格管理对象负有责任的；

（二）被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的；

（三）其他应记10-12分的情形。

医疗保障部门对违法或违反服务协议的定点医药机构的医保支付资格管理对象，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，按照《社会保险法》《条例》等法律法规或医保服务协议明确的具体违法违规行为，由作出处理的部门认定医保支付资格管理对象的责任（即作出行政处罚后由行政部门认定相关人员的责任，作出协议处理后由经办机构认定相关人员的责任），即一般责任、重要责任、主要责任。确定相关责任人员应充分听取定点医药机构合理意见，认定责任程度遵循以下原则：

一般责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起配合作用的相关责任人员。

重要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起主动作用的相关责任人员。

主要责任者，是指在其职责范围内，不履行或不正确履行自己的职责，对医保基金使用违法违规负面情形发生起决定作用的相关责任人员。

对同一医保基金使用违法违规负面情形负一般责任者、重要责任者、主要责任者应按对应记分档次内从低到高记分。

医保经办机构对医保支付资格管理对象作出记分处理时，应核对当年累计记分情况并作出相应处理，并通报医保支付资格管理对象及其所在定点医药机构。

（一）医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到6分，医保经办部门应对其开展约谈，在其所在的定点医药机构或者连锁公司内进行通报，并列为重点监管对象。

（二）医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到9分及以上，定点医药机构应当将其登记备案状态维护为暂停，期限为1个月以上6个月以下，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。

1.累计记分达到9分，暂停医保支付资格1个月；一次性记分9分的，暂停医保支付资格2个月；

2.累计记分达到10分，暂停医保支付资格3个月；一次性记分10分的，暂停医保支付资格4个月；

3.累计记分达到11分，暂停医保支付资格5个月；一次性记分11分的，暂停医保支付资格6个月。

医保支付资格管理对象一个自然年度内，暂停期间涉及跨年的，暂停期在下一个自然年度继续执行，直至期满。

（三）医保支付资格管理对象一个自然年度内记分达到12分，定点医药机构应当将其登记备案状态维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

定点医药机构向相关人员开放登记备案状态、记分等情况查询，对相关人员支付资格暂停、终止情况进行有效标识，在一定范围内公开，确保参保人员及其家属在医疗服务过程中充分知晓。

定点医药机构在一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止人数达到20％以上50%以下的，可视情况给予暂停结算（拨付）医保基金处理；达到50％以上的，给予暂停（中止）服务协议处理。

编辑 | 顾颖

来源 | 天津市医保局网站