上海
17岁的高中生小佳不幸患上克罗恩病，明明买有重疾险，申请理赔时，保险公司却以她所患不是合同约定的“严重克罗恩病”为由拒赔。如何判断严不严重？保险公司的这一理由成立吗？
高中生9次入院却被拒赔
2023年7月，小佳因身体不适前往医院就诊，被诊断为克罗恩病。之后小佳先后9次入院治疗，诊断结果均为“大肠和小肠克罗恩病、营养风险、复杂性肛瘘”。
此前保险公司曾推荐过一款重大疾病保险，小佳父亲查看相关资料后，为她投保了这款保险。
保险合同约定，“严重克罗恩病”是理赔的重大疾病之一，并将该病定义为“慢性肉芽肿性肠炎，具有特征性的克罗恩病病理组织学变化，且已经造成瘘管形成并伴有肠梗阻或肠穿孔”等内容。
患病后，小佳向保险公司主张理赔，保险公司以病情严重程度与合同约定不符为由，拒绝承担赔付责任。小佳无奈只能将保险公司起诉到浦东法院。
保险公司称病情不“严重”
原告认为，克罗恩病与保险中收录的“严重溃疡性结肠炎”均属于炎症性肠炎，且克罗恩病发病范围累及深度深，严重于“严重溃疡性结肠炎”。同时，克罗恩病作为慢性病，需要长期反复治疗，属于重大疾病，保险公司应当赔付。
保险公司辩称，原告所患的克罗恩病虽属于重大疾病，但是合同约定，被告仅在原告患有“严重克罗恩病”的情况下才需理赔。根据保险合同以及中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，原告的病情严重性不符合条件。此外，保险合同中相应的免责条款均有加粗加黑，足以引起投保人注意，原告的家长签字确认，可见被告已经尽到了提示说明义务，不应承担赔偿责任。
法院判决保险公司赔偿10万元
浦东法院经审理后认为，保险合同中约定的“严重克罗恩病”并非规范的医学术语，其定义范围也并未涵盖医学上所有的“严重克罗恩病”，属于对自身责任的限制，系责任免除条款。
同时，免责条款作为足以影响投保人缔约意愿的重要事项，投保材料中并未对“严重克罗恩病”进行详细释义，保险公司也只是通过学校交付的材料提醒投保人注意阅读并自行了解免责条款，并未进行有针对性的明确说明，因此涉案免责条款不发生法律效力。
《重大疾病保险的疾病定义使用规范》主要适用于成年人阶段的重大疾病。从通常解释来看，原告作为未成年人，所患的克罗恩病除了表现为腹痛、腹泻，还伴有肛瘘、营养风险及高尿酸血症等并发症，且长期依赖于药物治疗，符合普通人通常理解的“严重克罗恩病”。
综上，法院判决保险公司赔偿原告保险金10万元。
法官说法
一、对重大疾病的解释与医学标准不符时怎么办
重大疾病保险的合同条款一般会对重大疾病进行解释，但是，解释条款内容细致庞杂、晦涩难懂，也存在医学角度和保险理赔角度的标准不同。如构成免责条款，保险公司应当就该类条款内容向投保人履行提示和说明义务，未作提示和明确说明的，不产生法律效力。
二、保险公司对免责条款履行提示、说明义务的标准
根据我国法律规定，在订立保险合同时，保险人应当对合同中免除其保险责任的条款向投保人进行“提示”＋“说明”，且提示、说明应当满足实质化的标准。如果保险公司仅在合同中约定当事人签字即视为对合同内容全部知悉，并不能说明保险人尽到了合理的提示、说明义务。
三、家长在购买保险时需擦亮双眼
重大疾病保险的品类众多，若购买的保险与自身的情况不符或者对免责条款未予以足够的重视，可能会使自己的权利落空，对此，投保人在投保时应当注意遵循诚实信用原则，如实履行告知义务，认真阅读并理解保险合同中的免责条款，对不懂的条款内容及时要求业务人员进行解释说明。
本文综合自：上海浦东法院、新闻晨报等
微信编辑：皮小姐
校对：DAXI
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