术后喉咙痛——预防和治疗

术后喉咙痛——预防和治疗

术后咽喉痛

术后咽喉痛（Postoperative sore throat, POST）是全身麻醉后报告最多的并发症之一，发生率高达60%，并且可能会影响患者就医满意度并增加治疗成本。本文旨在总结目前公认的预防和治疗方法和新的趋势，降低风险，提高POST的治疗效果。插管困难、创伤性插管和其他几个因素有助于POST的发展。使用装载管芯的插管进行气管内插管时会对气管前壁施加过度压力，易导致粘膜损伤并导致POST的发生。药物干预旨在预防、改善症状和治疗POST。为此目的推荐的药物包括皮质类固醇、局部喷雾剂和乳膏、非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAID）和N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-Aspartate, NMDA）受体拮抗剂。使用可视喉镜（video-laryngoscopes, VL）进行气管插管可改善声门暴露并增加成功率，同时需要施加更少的力来确保足够的声门暴露。然而，尽管喉镜设备的进步，POST的发生率仍然很高。近期提出了一种新型气管插管(endotracheal tub, ETT)旋转180度(ETT 180°)的插管技术，以克服管芯针相关损伤，并可能减少POST。迄今为止，尚未进行临床试验来测试ETT 180°在降低POST发生率方面的有效性。毫无疑问，建议的方法值得进一步调查，以确定其在临床中的作用。

01

引言

术后咽喉痛（Postoperative sore throat, POST）是气管插管后的一种有据可查的并发症，发生率高达60%，对患者的恢复和满意度有显著的负面影响。POST并没有一个很好地定义，并且通常描述各种各样的病症，包括在术后早期出现的咽炎、喉炎、气管炎、咳嗽、声音嘶哑或吞咽困难。已经报道了POST的几个风险因素，包括女性、年轻、预先存在的肺部疾病、麻醉持续时间延长、气管插管(endotracheal tub, ETT)的尺寸、双腔ETT、拔管时存在血染ETT以及超过20 cm H2O的高ETT套囊压力。

POST的病因学是复杂的，并且多种机制可能起作用，包括气道创伤、粘膜损伤和炎症的刺激、由机械压力引起的粘膜的长期缺血、胃内容物的反流、胃管的放置等。在许多因素中，由过于用力的喉镜检查和使用装载管芯的ETT引起的气道粘膜机械损伤被认为是主要原因。现有证据表明，移除管芯针导致的对前气管壁的机械冲击可能是导致POST的关键因素。此外，在拔除管芯期间的拔出力似乎起着重要作用。

Kusunoki等人的一项前瞻性研究表明，在取出管芯的过程中，拔出力增加超过10.3 N与POST发生率高相关。

尽管存在与管芯针相关的风险（包括POST），但在许多情况下，使用管芯针辅助气管插管是不可避免的，应鼓励对插管技术进行新的修改，以减少相关并发症。通过改变插管技术或使用局部和全身药物治疗，已努力降低POST的发生率和严重程度。然而，POST仍然是需要注意的麻醉的常见并发症。本文综述了目前药物治疗POST的实践以及一种新建议的气管插管方法，这种方法有可能降低POST的发生率。

02

药物干预

在多模式镇痛的背景下，已经检验了几种药物干预，以减少POST的发生率和提高恢复质量。在本节中，我们将简要介绍预防POST的最新建议。

类固醇和NSAID

考虑到炎症在POST发病机制中的作用，使用糖皮质激素和NSAIDs治疗POST是合理的。关于地塞米松在降低POST发生率方面的功效的最新Meta分析显示，地塞米松0.2mg/kg显著降低POST发生率，而剂量为0.1mg/kg的地塞米松无效。局部类固醇是一种额外的治疗选择。根据文献报道，与非镇痛对照药物相比，局部皮质类固醇应用于气管粘膜时，可降低POST的发生率(RR 0.39, 95%CI 0.32-0.49）（18项试验，包括1506例患者）。

NSAIDs在减轻术后疼痛方面非常有效。盐酸苄达明是一种具有镇痛和抗水肿特性的局部NSAID，已被提议作为预防POST的治疗选择。Kuriyama等人进行的Meta分析评估了苄达明的疗效。在涉及1842名患者的研究中，苄达明治疗与POST显著降低相关( RR 0.31, 95%CI 0.20-0.47)，具有显著的相关预防作用。随后，另一项RCT测试了氟比洛芬含片作为术前干预，以解决与使用喉罩气道（laryngeal mask airway, LMA）相关的POST和吞咽困难。该研究发现，使用8.75 mg的氟比洛芬含片有效降低了早期POST的严重程度，但未降低其发生率。目前评估静脉内NSAID对POST的疗效的证据有限，只有一项随机对照试验（RCT）测试了静脉内双氯芬酸，其显示没有保护作用。

利多卡因

根据2015年对1940例患者进行的Cochrane Meta分析，局部（皮内注射利多卡因、利多卡因凝胶和利多卡因喷雾剂）和全身利多卡因似乎可降低POST的发生率（16项研究，1774例受试者，RR 0.64，95% CI 0.48-0.85）。然而，当仅纳入高质量试验时，效果不再显著（8项研究，814名参与者; RR 0.71，95%CI 0.47-1.09）。同样，Li等人最近进行了一项Meta分析，评估局部和全身利多卡因的疗效。他们的研究表明，皮内和静脉注射利多卡因（剂量1.5 mg/kg）可有效降低1h和24h的POST风险，但利多卡因凝胶和喷雾剂则不能。尽管有这些阳性结果，但研究中的异质性水平很高，应对结果保持谨慎。

NMDA受体拮抗剂

镁和氯胺酮是两种NMDA受体拮抗剂，因其抗伤害性和镇静性而常用于临床麻醉，并已研究其减少POST的潜力。几项Meta分析研究了手术前外用硫酸镁预防POST的有效性。一项研究使用需要治疗的人数（NNT）来评估疗效。术前15-30 min在术前区域以含漱剂（20 mg/kg）、含片（100 mg）或雾化剂（225-500 mg）的形式给予镁。该研究表明需要5.76名患者接受治疗以预防1起POST事件。类似地，最近的一项网络Meta分析指出，局部镁可有效预防气管插管后24小时的POST（OR 0.10，95%CI 0.03-0.26）。同样，对41项RCT（涉及3000多例患者）的Meta分析显示，无论给药方法如何（含漱20-50 mg，雾化0.5-1.5 mg/kg或ETT 50 mg润滑），均与术后24小时内POST发生率较低相关（RR 0.45, 95%CI 0.37-0.54, p < 0.001）。相反，在RCT中使用IV氯胺酮0.5 mg/kg推注，随后低维持输注，并未显著降低POST发生率。

其他药物

甘草醇，提取自甘草的根，并且由于其包括抗炎和止咳作用的各种性质而在医学中具有悠久的使用历史。Arwal等人的早期RCT显示，在30 mL水中制成的含有0.5 g甘草醇漱口液漱口后，在休息时和吞咽时POST的发生率均降低。类似地，最近对70多个试验的Meta分析揭示了在麻醉诱导前使用外用的甘草制剂减少了POST。

03

非药物干预和一种新的插管方法

ETT尺寸

选择合适的ETT尺寸对于最大限度地降低咽喉痛的风险和确保插管期间有效的气道管理至关重要。通常，内径（ID）（6.0-7.5 mm）的气管插管通常适用于女性，而内径为7.0-8.0 mm的气管插管适用于男性。研究表明，在全身麻醉下，ETT尺寸较小（6.0 mm）的女性患者的POST发生率较低。

套囊压力

ETT和声门上气道（supraglottic airway, SGA）装置中较高的套囊压力确实与咽喉痛的发生率增加有关。这是由于当套囊压力过高时，粘膜创伤和压力相关损伤的可能性增加。为了减轻与高套囊压力相关的咽喉痛风险，建议定期检测套囊压力，并根据需要进行调整，以保持适当的范围。在对接受甲状腺切除术的患者进行的一项前瞻性随机对照试验中，作者表明，监测并将套囊压力维持在25 cm H2O与术后2小时（61% vs. 86%; p = 0.008）和24小时（43% vs. 66%; p = 0.032）的POST发生率和严重程度较低相关。

相似的，另一项关于接受颌面外科手术的患者的前瞻性研究为术中监测和调节套囊压力以减少POST发生率的实践为这一论点提供了进一步的支持。

可视喉镜

由于增强的声门显像和更高的插管成功率，VL已经普及。它们的引入改变了气道管理的范式，提高了插管率，并且很可能很快成为护理标准。为了更好的声门显像与VL的应用，ETT必须弯曲成明显更尖锐的角度，以便能够插入并匹配喉镜的视角。为了获得最佳结果，制造商建议使用45°和90°之间的管芯角度。与直接喉镜（direct laryngoscopy, DL）相比，VL插管有时可能具有挑战性，使插管时间显著延长。此外，插入装着角度更大的管芯的ETT在插管时对组织施加更大压力，可能导致软组织创伤。根据Najobel等人的研究，咽喉痛似乎是VL插管后的普遍问题，发生率约为30%。

Lee 等人试图在使用 McGrath 视频喉镜（VL）时，比较不同管芯角度对插管时间的影响，以确定最佳管芯角度。该研究表明，与90°成角相比，60°成角与更短的插管时间相关。考虑到使用VL实现声门1 - 2级暴露所需的力更小，预计POST和组织创伤的发生率更低。然而，上述研究并未观察POST的发生率。目前，没有关于装载管芯的ETT的最佳角度的数据，以明确该角度可以降低POST风险。

目前的证据表明，使用具有较大角度的可延展管芯是损伤和POST的潜在机制。Yoon等人报告称，与不使用管芯相比，在使用McGrath VL插管期间使用管芯与声门下损伤的发生率更高相关。有两种主要机制在使用装载管芯的ETT插管的气道创伤中起作用。首先，装载管芯的ETT的刚性前端撞击气管前壁，在该处遇到阻力而无法推进，进而导致声门下损伤。第二，当移除管芯时，ETT向前卷曲，导致前部声门下创伤。

因此，尽管引入了新型喉镜器械和药物干预，POST的发生率仍然很高。改进插管技术以解决上述损伤机制可能会减少气道创伤，从而减少POST的发生率。

ETT 180°技术

为了减少ETT对上气道前壁的压力造成的创伤，提出了一种名为ETT 180°的新方法：一旦ETT尖端通过患者的声门，在拔出管芯之前，将装载管芯的ETT沿其轴线顺时针旋转180 °（图1）。该手法允许管芯匹配气管的向后的角度，从而最大限度地减少对气管前壁的影响。一旦旋转完成，轻轻移除管芯针，并将ETT推进到适当深度。

不幸的是，关于与ETT 180°技术相关的POST和气道创伤发生率的数据很少。在一项单人操作者研究中，Seo等人比较了双腔插管（double lumen tube, DLT）的ETT 180°旋转与通过声门后的标准90°的旋转技术。作者报告ETT 180°组术后第一天咽喉痛的发生率较低（30/75 vs. 16/80，p =0.008），声门创伤的发生率较低（p = 0.032）。

图1 ETT 180°插管技术。

此外，在成人和儿童的选择性盲探支气管内插管期间，已经成功描述了该操作。

180°旋转气管插管（ETT 180°）具有降低术后咽喉痛（POST）发生率的潜力，并可能提高围手术期护理质量。基于此，我们的团队设计了一项前瞻性双盲随机研究，以测试该技术在降低POST发生率中的有效性。如果本研究及其他研究的结果能够证明这一新技术的益处，ETT 180°可能会被引入临床实践，并成为新的护理标准。

译者：颜亦可

校对：杨文洁

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