科普｜糖尿病与心血管疾病、慢性肾病共存，如何综合管理？

中国2型糖尿病（T2DM）的患病率持续增加，看似慢性病的糖尿病，与许多其他疾病的死亡率增加有关，如慢性肾脏疾病（CKD）、心血管疾病（CVD）、慢性肝病、呼吸道疾病等。其中，慢性肾脏疾病的风险最高。

不同国家的流行病学调查结果显示，2型糖尿病合并慢性肾脏疾病的患病率为30%-50%。2型糖尿病是导致慢性肾脏疾病的首要病因，并且是导致终末期肾脏病（ESRD）的主要因素。在中国住院慢性肾脏疾病患者中，合并2型糖尿病的比例为27%。在国外，慢性肾脏疾病是2型糖尿病患者的第二大死亡原因。2型糖尿病与心血管疾病及慢性肾脏疾病通常共存，其中一种疾病会增加其他疾病的发病风险，并互相影响预后，导致疾病的恶性循环。

因此，为了满足以患者为中心的更高综合管理需求，美国心脏病协会（AHA）于2023年发布主席建议，提出全新“心血管-肾脏-代谢综合征”（CKM综合征）概念。 这是什么疾病？如何防治？

什么是“心血管-肾脏-代谢综合征”

CKM综合征是一种以代谢性疾病（肥胖和糖尿病）、慢性肾脏疾病和心血管疾病之间相互病理生理作用为特征的全身性疾病，可导致多器官功能疾病和心血管事件。

CKM根据其病理生理机制、疾病危险因素（如体重指数、血糖、血压、血脂等）和防治的可能性分为1-4期。1期为过度或异常的脂肪组织累计；2期为合并代谢风险因素和CKD；3期为处于亚临床CVD的CKM；4期为合并临床CVD的CKM。

此外，各种危险增强因素均可影响CKM综合征的发生发展，其中包括：

1. 慢性炎症性疾病（如银屑病、类风湿性关节炎、红斑狼疮、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染/艾滋病）

2. 高危人群（如南亚人）

3. 高负担的不良健康社会决定因素

4. 精神疾病（如抑郁和焦虑）

5. 睡眠障碍（如存在阻塞性睡眠呼吸暂停症）

6. 性别特异性的风险增强因素（如过早绝经、妊娠不良结局史、多囊卵巢综合征、勃起功能障碍）

7. 高敏C反应蛋白水平升高（≥2.0 mg/L）

8. 肾衰竭、糖尿病家族史

CKM综合征的筛查

我们不单要重视疾病的当下，更应该注重全生命周期的管理，根据不同的年龄阶段进行相应的筛查。对于糖尿病、高血压、代谢综合征和CKD患者，除了危险因素以外，我们应积极检测肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白/肌酐比值（UACR），以充分明确CKD和CVD风险，预防或延缓心肾疾病的发生发展。

蛋白尿筛查很重要，T2DM患者的CKD起病隐匿，许多患者在肾功能还属正常或早期减退的阶段，就已存在微量白蛋白尿。但一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESRD的速度大约为其他肾脏病变患者的14倍。有蛋白尿但保留肾小球功能的CKD患者死亡率增加约4倍，无蛋白尿的肾小球功能受损患者死亡率增加约5倍，而肾小球滤过率受损且伴有蛋白尿的患者死亡率可增加约10倍。 微量白蛋白尿是T2DM患者患冠心病和全因死亡的独立预测因子。 研究显示，伴有大量白蛋白尿的T2DM患者缺血性卒中、心肌梗死和全因死亡风险显著升高。

因此蛋白尿是早期心肾损伤的生物标志物，亦是CKM综合征的筛查重点之一。多项大规模循证证据一致证实，及早干预蛋白尿，可逆转50%以上的患者蛋白尿进程，延迟患者进展至ESRD的时间，显著降低因心肾事件死亡的风险。

内分泌科在CKM综合征中的角色与责任

2024年，美国糖尿病协会（ADA）指南中提出，在肾功能异常早期，内分泌科医生应该更加积极参与糖尿病肾病患者的肾功能管理而非转诊。内分泌科医生可使用同时降糖和降低蛋白尿的药物进行干预，采取“30-30蛋白尿”的管理原则，即UACR≥30 mg/g时及时启动积极治疗，把握30-300mg/g的微量白蛋白尿 的“黄金逆转期”；及以UACR降低≥30%为蛋白尿管理目标，并长期维持至少2年，以有效延缓CKD进展。

总而言之，内分泌科是把好CKM早期治疗的重要关口。这是因为内分泌科负责诊治的肥胖、三高等代谢性疾病是CKM综合征危险因素的核心，也是早期CKM综合征的表现。通过早发现早治疗，有效优化血糖控制、改善胰岛素抵抗、调整血脂和体重管理，积极干预糖尿病患者的蛋白尿及肾功能异常，可延缓CKM综合征的进展，降低心血管和肾脏事件的风险。