麻案精析 | 产科硬膜穿破后头痛：雾化右美托咪定能快速缓解

硬膜穿破后头痛（PDPH）是一种因直立姿势而加重、仰卧位可缓解的体位性头痛，仍是椎管内麻醉的常见并发症，尤其在剖宫产产妇中。国际头痛协会（IHS）将PDPH定义为腰椎穿刺后5天内出现的体位性头痛，通常在两周内或通过自体硬膜外血补丁（EBP）封堵渗漏后自发缓解。它常伴有颈部僵硬和/或脑神经功能障碍。

PDPH可导致显著的临床后遗症，增加患者疼痛并延长住院时间。PDPH可能是由于脑脊液持续通过硬膜撕裂处渗漏，导致神经牵拉以及脑脊液容量和压力降低引起的疼痛。脑脊液总量仅减少10%即可引发症状。目前，PDPH的主要治疗方法包括卧床休息、咖啡因、补液和镇痛药等保守措施。EBP虽然有效，但属于侵入性操作，患者可能需要再次住院。

2025年1月11日，BMC Anesthesiology刊发来自美国加州莫雷诺谷河滨大学医疗系统麻醉学与围术期医学部的两个病例，展示了经鼻雾化吸入右美托咪定（nDEX）迅速且完全缓解PDPH症状的疗效。

病例报告1

足月孕妇，29岁，G2P1，身高152.4cm，BMI 28.24kg/m²，有糖尿病史、II级肥胖，并曾在蛛网膜下腔麻醉下进行过剖宫产，此次计划再次行剖宫产。此次麻醉时，多次尝试硬膜外穿刺未成功，随后尝试使用17号Tuohy针引导腰麻针进入蛛网膜下腔时发生意外硬膜穿刺，患者出现PDPH的症状和体征。采用卧床休息、对乙酰氨基酚、羟考酮、布他比妥/咖啡因、布洛芬和静脉补液等保守治疗，但症状未缓解，疼痛（VAS从7分降至6分）和功能状态仅有轻微改善。硬膜穿刺24小时后，使用右美托咪定1μg/kg体重进行雾化，用无防腐剂的生理盐水稀释至3mL。将稀释后的右美托咪定溶液置于雾化器中，以10L/min的氧气流量进行雾化，直至溶液完全雾化。根据患者偏好使用面罩或咬嘴。单次给药后头痛和疼痛迅速完全缓解（VAS=0）。

病例报告2

妊娠39周+2孕妇，G2P1001，身高162.5cm，BMI 34.50kg/m²，无重大病史，因胎膜自发破裂入院。计划实施硬膜外镇痛。采用中线入路在L4-5水平穿刺，采用17号3.5英寸Tuohy针，首次穿刺通过阻力消失技术在7cm深度确定硬膜外间隙，未发现意外硬膜穿刺。顺利置入20号导管。给予3mL 1.5%利多卡因和肾上腺素（5μg/mL）的试验剂量，无副作用。在开始程控间歇推注后，出现低血压发作，促使程控从每40分钟10mL推注改为每40分钟3mL推注。

患者自然阴道分娩，无并发症，产后第一天出院。两天后，患者因新发的双侧额部发作性头痛再次入院，头痛每次持续30分钟，每3至4小时发作一次，并放射至颈部/上背部，直立位时加重，卧位时缓解。伴有恶心、畏光、单侧手臂麻木、刺痛和头晕。实验室检查无异常，初步诊断为PDPH。给予对乙酰氨基酚、布洛芬和口服咖啡因片，并让患者保持卧位，但改善甚微。向患者告知硬膜外血补丁的风险和益处，患者拒绝接受。向患者介绍了右美托咪定雾化替代治疗及其潜在风险和益处。使用右美托咪定1μg/kg体重进行雾化，用无防腐剂的生理盐水稀释至3mL。将稀释后的右美托咪定溶液置于雾化器中，以10L/min的氧气流量进行雾化，直至溶液完全雾化。根据患者偏好使用面罩或咬嘴。单次给予nDEX后症状立即缓解，患者当天出院回家。

产妇在产后阶段的特点是变化多，如饮食不规律、脱水和睡眠不足，这些因素都可能导致头痛。产后头痛很常见，发生率为39%，其中只有4.7%与麻醉有关。由于PDPH是一种临床诊断，其识别和管理需要仔细的临床评估来确诊。

在发达国家，估计有80%的女性在分娩时接受硬膜外镇痛，这是一种安全有效的缓解分娩疼痛的措施。PDPH的危险因素包括女性性别、妊娠状态、年轻、贫血以及剖宫产中频繁使用蛛网膜下腔麻醉，这些因素使产科人群易患PDPH。放置硬膜外导管有发生UDP的风险，发生率为1%-6%。在产科麻醉中，高达81%-88%的意外硬膜穿破会导致PDPH。

右美托咪定是一种高选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，常用于镇静和镇痛。它通过中枢作用抑制神经元放电和负责疼痛信号传递的神经递质释放。其还可以通过α-2刺激引起的脑血管收缩，从而减少脑血流量。正如上述病例所示，在需要脑血管收缩和镇痛的情况下，使用nDEX可能是一种有用的辅助手段。

既往已有几项研究比较了nDEX与雾化新斯的明/阿托品、雾化芬太尼和安慰剂（雾化生理盐水）在产科PDPH患者中的疗效（表1）。Kumar等在一项双盲随机研究中表明，nDEX组的疼痛评分显著低于雾化芬太尼组和安慰剂组。Soliman等在一项随机双盲对照研究中表明，nDEX组和新斯的明/阿托品组的VAS评分在治疗6小时时显著低于对照组。

表1 既往有关雾化右美托咪定治疗PDPH的研究

虽然硬膜外血补丁是PDPH确定性治疗的金标准，但它需要专门的培训和设备，通常由麻醉医师或疼痛管理专家实施。患者可能需要仔细摆放体位，并且必须遵循无菌技术以尽量减少感染风险。考虑到硬膜外血补丁的风险与收益，据报道其缓解头痛的有效率为61%-73%（部分缓解）和10%-32%（完全缓解）。此外，该操作通常在医院或门诊环境中进行，这可能限制了一些患者的使用。

因此，硬膜外血补丁的替代方案如雾化吸入右美托咪定可能为患者提供一种非侵入性、易于获取的治疗手段，特别是在时间和资源有限且没有经过培训的麻醉医师师进行硬膜外血补丁操作的情况下。有必要进一步研究雾化吸入右美托咪定治疗PDPH的疗效和安全性，为患者提供一种非侵入性且方便的替代方案。

麻案精析的评述

在产科麻醉领域，硬膜穿破后头痛始终是一个亟待攻克的难题，其对产妇产后康复进程及母婴早期生活质量的影响不容小觑。近期发表的两例应用雾化右美托咪定成功治疗产科PDPH的病例，为我们带来了全新的探索方向与深刻的思考契机，极具深入剖析与研讨的价值。

在产科临床工作的大背景下，PDPH的发生较为常见，尤其是在椎管内麻醉技术广泛应用的当下。其发生根源在于脑脊液通过硬膜穿刺孔持续渗漏，进而引发颅内压降低，致使颅内痛敏结构受到牵拉，最终导致头痛症状的出现。传统的治疗手段主要涵盖卧床休息、补充咖啡因、给予镇痛药物等保守措施。然而，在面对部分病情顽固的病例时，硬膜外血补丁虽被公认为有效的治疗方法，但因其具有侵入性操作的特性，且对操作环境、设备以及医护人员的专业技能要求颇高，在实际临床应用中受到了一定程度的限制。

在病例1中，该产妇在此次剖宫产过程中，椎管内麻醉操作难度较大，出现了意外硬膜穿刺，随后迅速引发了PDPH症状。在经历一系列保守治疗措施后，症状并未得到有效缓解。在意外硬膜穿刺24小时后，采用右美托咪定1μg/kg体重进行雾化治疗，单次给药后头痛和疼痛症状便迅速且完全消失，VAS评分降至0分。这一显著的治疗效果充分彰显了nDEX在特定复杂病例中对PDPH症状的强大治疗能力，为临床治疗此类棘手病例开辟了一条极具潜力的新途径。

病例2则呈现了另一种在产科实践中较为常见的情形。患者在了解EBP的风险和益处后拒绝接受该治疗，转而选择雾化右美托咪定治疗，单次给药后症状立即得到缓解，患者当天便顺利出院回家。此病例进一步拓展了nDEX在不同类型产科PDPH病例中的应用范围，有力地证明了其作为非侵入性替代治疗方案在患者接受度方面的显著优势，为临床医生在面对类似患者时提供了重要的参考依据。

右美托咪定作为一种高选择性α-2肾上腺素能受体激动剂，其在PDPH治疗中的作用机制值得进一步探讨和研究。在中枢神经系统层面，它能够精准抑制神经元的过度放电活动，同时有效减少与疼痛信号传递密切相关的神经递质的释放，从而在疼痛传导的起始环节发挥阻断作用，极大地减轻头痛症状。此外，其独特的α-2刺激引发的脑血管收缩效应，有助于提升颅内压，巧妙地对抗因脑脊液渗漏所导致的颅内低压病理状态，这一作用机制与 PDPH 的发病生理过程高度契合，为其在 PDPH 治疗中的应用提供了坚实的理论支撑。

回顾既往研究，多项临床研究已对nDEX与其他治疗方式在PDPH治疗中的效果展开比较。部分研究显示，相较于雾化芬太尼、新斯的明/阿托品及安慰剂等，nDEX在降低疼痛评分及减少额外镇痛需求方面表现更为突出。这一系列研究成果为nDEX的临床应用积累了重要的循证依据，进一步强化了其在PDPH治疗方案中的地位。

从临床指南的角度来看，目前对于PDPH的治疗指南仍主要以保守治疗和硬膜外血补丁为核心推荐内容。保守治疗措施如卧床休息、补液、使用咖啡因及镇痛药物等，在指南中具有重要地位，是临床医师在面对 PDPH 患者时的常规初始选择。然而，这些措施在应对部分顽固性PDPH时往往效果有限。硬膜外血补丁作为确定性治疗手段，虽然在指南中被认可其有效性，但正如前文所述，其侵入性操作的特性限制了其在临床中的广泛应用，特别是在一些基层医疗机构或医疗资源相对匮乏的地区，可能因缺乏专业人员和设备而难以实施。

在临床麻醉中，已有较多应用右美托咪定滴鼻或喷鼻等使用方式，来改善患者围术期焦虑或加强小儿术前镇静等。雾化右美托咪定无疑为该药物的临床应用途径和方式，带来了新思路。尽管当前病例及部分研究展现出nDEX治疗产科PDPH的良好前景，但仍存在诸多关键问题亟待解决。在临床实践中，nDEX的最佳使用剂量与疗程尚未明确，不同产妇个体差异（如体重、身体状况、合并症等）对药物反应的影响规律仍需深入探究，以实现精准化、个体化的治疗。同时，长期安全性评估不可或缺，特别是对于产后处于特殊生理阶段的产妇，需密切关注药物是否会对母婴产生潜在的远期不良影响，如对新生儿神经发育的影响以及产妇后续的健康风险等。

需要注意的是，右美托咪定的使用需要严格掌握适应证、禁忌证，并在密切监测下进行，具体的使用方法和剂量应根据患者的年龄、体重、身体状况、病情等因素，由医生进行个体化制定。同时，在使用过程中，需密切关注患者的反应及可能出现的不良反应，如心动过缓、低血压、头晕、头痛、恶心等。如有异常，应及时告知医师并进行相应处理。

在未来的研究与临床实践进程中，应设计严谨的大样本、多中心随机对照试验，全面评估nDEX 的疗效与安全性。此外，深入探究nDEX与其他治疗方法联合应用的协同效应与优化组合策略，有望进一步提升PDPH的整体治疗效果，为产科患者提供更为安全、高效且个性化的医疗服务，推动产科麻醉并发症管理领域的持续进步。

原始文献：

Thomas J, Soloniuk LJ, Mehdizadeh C, Cheng P, Sinha A. Nebulized dexmedetomidine in the treatment of obstetric post-dural puncture headache: two case reports. BMC Anesthesiol. 2025;25(1):25. doi: 10.1186/s12871-025-02896-4.