冠心病抗栓治疗，什么才是最优策略？最新进展与证据总结

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2024年研究大盘点

整理 | 一饼

审核专家|唐亮教授

冠心病是全球范围内导致死亡和残疾的主要原因之一。其药物治疗主要涉及抗栓、调脂及改善预后等药物，其中抗栓治疗尤为关键。

此次医学界2024年心血管频道年度盘点——砥砺前“心”栏目特邀湘雅二医院的唐亮教授，围绕“2024冠心病抗栓治疗进展”这一主题全面回顾2024年国内外最新研究成果，涵盖最新指南的更新、降阶梯治疗策略的调整，以及针对特定患者群体的个性化治疗策略。旨在为患者提供更加优质、全面的诊疗服务。现将唐亮教授的精彩讲解内容整理如下，以飨读者。

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2024年国内外抗栓治疗指南

（一）2024欧洲心脏病学会（ESC）慢性冠脉综合征（CCS）指南[1]

1.CCS 定义：指南对慢性冠脉综合征（CCS）给出了全面的定义，指一系列与冠状动脉和/或微循环病变相关的结构和/或功能异常而引起的一组临床综合征。

2.抗栓治疗目标与管理策略：强调个体化抗栓治疗方案的重要性。对于CCS患者，单一抗血小板治疗是常规策略，阿司匹林仍是最常用药物。对于急性冠状动脉综合征（ACS）或接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者，推荐双联抗血小板治疗（DAPT），建议治疗期间为ACS发生以后1年以内。

3.缺血和出血风险评估：高出血风险指的是PRECISE-DAPT评分>25分或满足ARC-HBR评分1个主要标准或2个次要标准；缺血评估则强调了增加缺血风险的因素，包括糖尿病、冠脉多支病变等。

4.抗栓治疗推荐：ESC指南仍旧推荐阿司匹林是CCS患者长期抗栓治疗的首选药物。对于缺血风险增加而无高出血风险的患者，可考虑在阿司匹林基础上增加第二种抗栓治疗药物以预防缺血性事件。对于CCS患者长期抗栓，ESC指南给出了3种不同的治疗方案（图1）。

图1 CCS患者长期抗栓治疗方案

5.无口服抗凝药治疗指征的CCS患者PCI术后抗栓治疗推荐：2024 ESC指南也给出了详细的建议（图2）。

图2 PCI术后抗栓治疗推荐

（二）非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）诊断和治疗指南（2024年）[2]

新指南时隔八年再次更新，结合国际最新研究成果，对NSTE-ACS的抗栓治疗等多个关键环节进行了重要修订，为临床医师提供了更为精准和个体化的治疗策略。

在抗栓治疗方面对于P2Y12受体抑制剂选择、DAPT时长、长期抗血小板治疗选择的推荐有较大更新（图3、4）。

图3 新指南药物选择推荐意见

图4 新指南单抗血小板药物选择推荐意见

降阶抗血小板治疗策略

（一）定义与形式

抗血小板降阶治疗策略是指根据患者的缺血/出血风险评估，调整DAPT的强度或持续时间，以减少出血并保持抗栓效果的一种治疗策略。形式上包括缩短双抗时程、降低抗栓药物强度、从双联治疗切换至P2Y12受体拮抗剂单药治疗以及减少抗栓药物剂量。

（二）相关研究

目前降阶梯抗血板治疗的策略之一是缩短DAPT时程，已累积大量的RCT证据，但仍旧存有争议（图5）。

图5 近年降阶抗血小板治疗RCT研究总结

2024年我国学者提出了不同的抗栓治疗方案：

ULTIMATE-DAPT研究：研究结果表明PCI治疗后接受DAPT治疗1个月，无重大不良缺血和出血事件的ACS患者，与替格瑞洛+阿司匹林相比，在1~12个月期间单独使用替格瑞洛可以减少临床相关出血同时不增加脑血管不良事件（NACCE）。

TARGET DAPT研究：结果显示3个月DAPT组和12个月DAPT组，净临床和脑血管不良事件的发生率差异为1.7%，低于边界3.5%达到非劣效标准。次要终点结果显示靶血管失败率（TVF）、主要不良心脑血管事件、支架血栓和大出血两个治疗组间无明显差异。

OPT-BIRISK研究：研究结果显示9~12个月DAPT后序贯氯吡格雷单药治疗可以降低同时存在出血和缺血高危风险（Birisk）ACS患者的出血风险；9~12个月DAPT后序贯氯吡格雷单药治疗可以降低Birisk患者的缺血风险。敏感性分析、亚组分析与主要研究结果一致。

REC-CAGEFREEII研究：关于药物涂层球囊（DCB）术后DAPT降阶梯治疗策略，逐级降阶梯治疗组与标准DAPT治疗组相比，主要终点（术后12个月净不良临床事件，包括全因死亡、脑卒中、心梗、血运重建和BARC定义3型或5型出血）无显著差异。

特殊患者人群抗栓治疗策略

（一）PCI患者非心脏外科手术围术期

• ASSURE-DES研究：表明PCI患者的非心脏外科手术前使用阿司匹林未增加临床获益，反而增加了围术期轻度出血的风险。

（二）CABG术后抗血小板策略

• DACAB-FE研究：表明双联抗血小板治疗(替格瑞洛+阿司匹林)比单用阿司匹林/替格瑞洛治疗更能使患者获益。

（三）CAD合并房颤抗栓策略

• EPIC-CAD 研究：随访1年，艾多沙班单药相比双联抗栓方案降低56%心血管事件（6.8%vs.16.2%）。

总结

最新的ESC CCS指南和中国ACS指南均强调了个体化的抗栓治疗策略。冠心病抗血小板降阶梯治疗策略及强化抗栓治疗是一个动态的管理过程，需定期重新评估患者的缺血和出血风险。同时，要关注特殊患者人群如CABG术后、PCI术后、非心脏外科手术围术期和冠心病合并房颤患者的抗栓治疗策略。这些研究进展为临床医生提供了更全面、更科学的指导，有助于提高冠心病患者的治疗效果和生活质量。

专家简介

参考文献：

[1]Eur Heart J.2024 Sep 29;45(36):3415-3537.

[2]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中华心血管病杂志,2024,52(06)：615-646.

责任编辑：银子

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