【2024十一档5】完善五脏虚实辨证体系的机遇与挑战

【原文发表于2024年10月3日】

今天，我们来讲“汤液经法图”第三阶段研究的第5篇文章，即，《辅行诀》与《脏腑标本虚实寒热用药式》中肝木疾病临床表现及治疗用药的异同点分析。

为什么要写这篇文章？有两个原因。

第一，“汤液经法图”是五脏虚实辨证体系，而张元素的《脏腑标本虚实寒热用药式》同样包含了五脏虚实。

第二，“汤液经法图”的辨证论治体系尚不健全，需要历代各家经验的完善。

好，接下来，让我们简单看看这篇文章的精髓。

文章首页

（一）

“汤液经法图”的辨证体系，是五脏虚实辨证，从定义上看，就是肝虚证、心实证、脾虚实夹杂证、肺肾两虚证、肺实合并脾虚证这样的概念。

在这样的概念里，没有直接的气血，没有直接的寒热，也没有直接的阴阳。

很多人说，金老师，应该在里面加上气血、寒热和阴阳。我们的观点呢，首先，既然是传承，我们就把原汁原味的“汤液经法图”传承下来，先不着急加其他概念。其次，虽然没有气血、寒热和阴阳的概念，但是这些中医病生理的因素，已经都融会在“汤液经法图”里面了。

这一点，在《汤液经法图讲记2》里面，明确进行了解释。

汤液经法图讲记2

但是呢，我们不加，不代表其他人不加。历朝历代都有医家根据自己的经验，在拓展和修改这个体系。最有代表性的，当属金元时期的张元素，他在脏腑虚实的基础上，分了标与本，加了寒与热，并且撰写了《脏腑标本虚实寒热用药式》这本书。

翻开《脏腑标本虚实寒热用药式》，我们就会看到，这本书首先以脏腑定位疾病，即肺、大肠、胃、脾、小肠、膀胱、肾、命门、心、三焦、胆、肝，然后再具体描述每一个脏腑疾病的用药特点，比如：

肺脏用药式，包括气实泻之、气虚补之、本热清之、本寒温之、标寒散之。

胃腑用药式，包括胃实泻之、胃虚补之、本热寒之、标热解之。

肝脏用药式，包括有余泻之、不足补之、本热寒之、标热发之。

其他脏腑也是类似。

大家看，这个辨证论治体系与“汤液经法图”的五脏虚实相比，可以说是，更为完善，也可以说是，更为混杂。说它完善，是因为气血寒热进来了。说它混杂，是因为在这样的辨证论治体系里，虽然每一个脏腑都有虚实，有寒热，也有标本，但是这些概念并不是以严谨的排列组合关系出现的，而是根据作者张元素的主观经验随意组合出来的。

比方说，张元素对虚实的运用就比较随意，要么以脏腑虚实出现（例如胃虚、肠实），要么搭配寒热（例如实热、虚寒），要么搭配其他概念（例如气虚补之、火实泻之、神虚补之）。

用语是丰富了，但客观逻辑性明显打折。

又比方说，肺脏用药式里有本热、本寒和标寒，但是却没有标热。

当然，张元素对没有标热进行了解释，他说“不言标热者，肺主皮毛，邪气初入，则寒尤未变为热也”。

呃，邪气，外感六淫，本身就，有寒有热吧……所以，依然让人迷惑。

总而言之，《脏腑标本虚实寒热用药式》就是这样一本书，它拓展了脏腑辨证体系，但也带来一些新的困惑。这就是完善五脏虚实辨证体系的机遇和挑战。

研究这本书，就要学习其中的机遇，理解其中的挑战。今天要讲的这篇文章，就是在这方面，做一个尝试。

探索医学和药物的中国古人（AI 生成）

（二）

当然，《脏腑标本虚实寒热用药式》中列出的脏腑很多，我们这篇文章只是选了“肝”项下的内容来研究。研究的维度，一个是症状，一个是治疗药物。

研究第一步，收集数据资料，进行语义拆分和标准化。

语义拆分指的是，“目赤面青多怒”这样的记载，就分为“目赤”、“面青”和“多怒”3个独立的症状概念。

标准化指的是，“芎䓖”规范为“川芎”，“芍药”规范为“白芍”。

数据预处理后，我们得到《脏腑标本虚实寒热用药式》中关于肝病的24个症状和治疗肝病的76个中药。

研究第二步，将这24个症状与《辅行诀》的肝木病证进行对比。

结果显示，在24个症状概念中，两者完全相同的有9个，近似相同的有8个，完全不同的有7个。也就是说，《脏腑标本虚实寒热用药式》70%以上的肝病症状，符合《辅行诀》对肝木虚实病证的认识。

当然，完全不同的7个症状里面，也有可理解的情况。比方说“面青”这个症状，虽然《辅行诀》没有，但是《素问·脉要精微论》提到“病在肝则脉弦面青”，所以，这依然是指向肝木的临床表现。

研究第三步，将76个中药按照药味分布进行统计。

结果显示，在这76个中药里，如果把复合药味计多次，那么，带有辛味的中药有36个（单一的辛味中药，以及辛酸、辛甘、辛咸、辛苦中药全部纳入，下同），带有酸味的中药有17个，带有甘味的中药有9个，带有咸味的中药有29个，带有苦味的中药有25个。

我们把这里面的36个辛味药、17个酸味药和9个甘味药加起来，再剔除重复出现的，就会发现，在76个治疗肝病的中药里面，54个中药至少包含辛味、酸味或甘味中的一种，占比为71%。

也就是说，《脏腑标本虚实寒热用药式》记载肝病治疗用药的71%，符合“汤液经法图”辛补肝、酸泻肝和甘缓肝的认识。

中药（图源Pixabay-kian2018）

当然，还有不少中药不符合。

原因在于，《脏腑标本虚实寒热用药式》的肝病治疗中本身就包含了很多母子脏的症状和治疗用药。比方说，“癥瘕”也出现在《脏腑标本虚实寒热用药式》肝病症状表现中，但很显然，癥瘕的治疗需要咸味药软坚散结的作用，这不是肝木疾病的本脏病，而是心火疾病的本脏病。

好，这就是这篇研究的主要内容。最后得到，无论症状还是用药，《脏腑标本虚实寒热用药式》与《辅行诀》“汤液经法图”具有大约70%左右的相符度。说高也高，说不高也不高，就是这么个客观数据。

这也是我们所说的，运用历代医家的临床经验来完善“汤液经法图”五脏虚实辨证体系的机遇与挑战。我们既要看到可利用的一方面，也要看到存在的问题。

抛开文章本身，从另一个角度看，《脏腑标本虚实寒热用药式》不仅反映了张元素进行脏腑辨证论治的主观经验，其实也反映了目前脏腑辨证的实际情况。那就是，我们并没有严格按照脏腑去进行四诊信息的分类，我们也没有严格按照脏腑去选药配伍，我们很多时候，是把不同脏腑的事情混在一起说。

这就是目前辨证论治体系与“汤液经法图”不能完全匹配的根本原因，“汤液经法图”没有错，只是后学淡忘和混淆了真正的五脏辨证逻辑。

浆糊由此形成，愈演愈烈。

所以，现在的很多大数据研究，既不去分辨，也不去甄别，汇集更多的浆糊，希望得到清澈的水源。这条路能不能走通，不知道。

我们想走的，是另一条路，从一开始就去分辨和甄别，把不同脏腑的症状表现和临床用药，分门别类搞清楚。搞清楚以后，再说复杂病证和组方配伍的事。