【病例分享】我是大侦探”第二届学员病例分享大赛——雾里探花-右房占位为哪般？董云朋 唐山中心医院

Part1 病情介绍

基本信息：女，36岁

主 诉：间断胸闷、胸痛2年，加重伴头痛1月入院。

既往史：妊娠期高血压病史10年，血压最高150/90mmHg，间断口服替米沙坦40mg 1/日降压，血压控制尚可。

生育史：26岁结婚，月经规律，无流产、手术史。

家族史：父亲已故（不详），母亲患有高血压、冠心病。

Part2鉴别诊断&治疗

既往就诊经过：

全院MDT

• 既往肺栓塞与右房占位联系？

• 脑梗死与是否合并左房占位？与右房占位关联？

• 是否有合并其他因素？肿瘤？

再次完善检查：

• 抗核抗体 1:100 阳性（包浆颗粒型）。

• 肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶28.2ng/ml (0-24)。

• 肝功能：γ-谷氨酰基转移酶GGT 127.3umol/L（0-45）。

• 血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶、甲状腺功能、凝血系列、心梗心衰标志物、抗中性粒细胞浆抗体、抗角蛋白抗体、抗环瓜氨酸肽抗体、自身抗体谱16项、血管炎抗体、感染四项、C反应蛋白、血沉均未见明显异常。

• 肺CT、冠脉CTA、腹部超声未见明显异常。

• 血浆D-二聚体正常

• 蛋白C、蛋白S、狼疮抗凝物未见异常。

• 是否可以诊断抗磷脂抗体综合征？

Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) [J]. J Thromb Haemost, 2006, 4(2): 295 306.

抗磷脂综合征临床表现

此患者特征符合

• 临床标准：血栓形成（肺栓塞、卒中）。

• 实验室标准：抗心磷脂抗体IgG（CL-IgG）＞120GPLU/ml（≤12）。

• 实验室标准：抗β2糖蛋白I抗体IgG（GPI-IgG）＞200 AU/mL （≤24） 。

12周后复查-确诊抗磷脂抗体综合征

Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) [J]. J Thromb Haemost, 2006, 4(2): 295 306.

治疗方案

• 肺栓塞后一直服用利伐沙班，检测抗磷脂抗体阳性后改为华法林抗凝，3个月后右房占位未消失

• 因二尖瓣叶增厚并中量返流转心外科行右房占位切除术+二尖瓣探查术（手术入路从右房切开房间隔、卵圆窝处并缝合）

• 术中切除占位病变并探查二尖瓣叶可见赘生物并微血栓形成，给予清除并行二尖瓣成形术。

术中所见及病理

分析

• 肺栓塞与右房占位脱落相关？肺部原位血栓形成？

• 引起脑梗死血栓很可能来自二尖瓣叶。

• 术前利伐沙班、华法林抗凝效果差可能与血栓已机化或抗凝不达标。

• 术后继续给予华法林抗凝治疗，维持INR2-3。

再次就诊

• 2023-08-16：（术后3月）再次因头晕、头疼就诊于神经内科，考虑再发脑梗死，加硫酸羟氯喹0.2g bid治疗，调整华法林INR基本维持在2.5以上。

• 2023-08-20：SWI提示右额叶低信号影，微出血灶。

• 2024-03-26：复查超声提示右房再发血栓。

《2019欧洲风湿协会APS抗凝指南》

Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults[J]. Ann Rheum Dis, 2019, 78(10): 1296 1304.

改变治疗方案

• 已出现脑出血及痔疮出血，调整华法林INR3-4或加阿司匹林出血风险极高。

• 继续服用羟氯喹，停华法林，改为低分子肝素治疗，1周后复查右房血栓消失（右图）。

2024-09-04：因胸闷、气短就诊

• 心脏超声提示二尖瓣返流。

• 二尖瓣口面积1.33-1.57平方厘米

• 肺动脉收缩压约为52mmHg

分析

• 肺动脉高压原因：肺栓塞？左心二尖瓣因素?

• 二尖瓣狭窄、关闭不全原因？过度增生有关？

• 抗磷脂综合征控制仍不达标，下一步诊治方案？

明确病因-右心导管检查

• 肺CTPA未见明显异常

• 2024-09-19右心导管：

• 肺动脉平均压:26mmHg

• 楔压：21mmHg

• 肺血管阻力0.8Wood

• 诊断毛细血管后性肺动脉高压（左心）

治疗方案-再次MDT

• 二尖瓣中度狭窄并返流，建议先保守治疗

• 维持羟氯喹0.2g bid，低分子肝素q12h皮下注射

• 利尿、地塞米松+利妥昔单抗

• 密切随访

复查超声心动图（2024-12-04）

二尖瓣前向血流速度约2.6m/s，平均跨瓣压差13mmHg。

三尖瓣微量返流，估测肺动脉收缩压约为23mmHg。持续随访中。

【抗磷脂综合征】：（antiphospholipid syndrome APS）是一种全身自身免疫疾病，全身各个系统均可受累突出表现为血管血栓形成。通常分为原发性APS和继发性APS，后者多继发于系统性红斑狼疮（SLE）、干燥综合征等结缔组织病。少数APS患者1周内出现多个（3个或3个以上）器官血栓形成，病理证实小血管血栓形成，成为灾难性抗磷脂综合征（CAPS）。

瓣膜病变是APS最常见的心脏损害表现，部分研究报告发生率最高达30%，合并aPLs阳性的SLE患者瓣膜病变发生率增高3倍。aPLs相关瓣膜损害临床表现包括瓣膜整体增厚（>3 mm）、瓣叶近中部局限性增厚、瓣缘不规则的结节或赘生物（Libman-Sacks心内膜炎）及瓣膜中重度功能异常（反流、狭窄），二尖瓣最为常见，其次为主动脉瓣，但需除外风湿热和感染性心内膜炎病史。

病变早期临床可无明显相关症状和体征，多数患者出现瓣膜严重损害或动脉血栓事件筛查病因时才发现。通常经胸超声心动图或经食管超声心动图检查即可证实。其具体发病机制未明，可能的机制考虑受累瓣膜在免疫复合物沉积损伤基础上继发纤维素-血小板栓子形成。治疗方面尽管规范抗凝或抗血小板治疗，瓣膜病变有可能仍然会持续进展，糖皮质激素治疗效果亦不明确，1/3患者会最终需要外科手术干预，且在随访12年中动脉血栓事件发生率增加8.4倍，特别是卒中。

2019年EULAR推荐维生素拮抗剂（VAK）治疗血栓性APS，如果患者在服用VAK期间发生血栓事件，应首先考虑替代治疗，如加阿司匹林、转用低分子肝素或开始高强度抗凝（INR＞3）。

一项样本研究综述发现，当INR＞3时，180例血栓事件中仅有7例发生血栓，但同时指出而高强度的方案存在较高的出血并发症，EULAR指南未就这一问题达成共识。一项小型研究数据，初始华法林治疗失败后应用低分子肝素获得成功。

一些专家可能会加低剂量阿司匹林、羟氯喹或他汀类药物。

另一项回顾性研究（471例患者）证明“三联疗法”包括抗凝（通常是普通肝素）、糖皮质激素、和血浆置换或静脉注射免疫球蛋白（或两者）可以提高生存率。

Part3 总 结

病例总结：

1. 超声心动图在诊断、诊疗、随访过程中至关重要；

2. 血栓性疾病筛查抗磷脂抗体、规范化诊疗、长期规划随访；

3. 对瓣膜损害原因寻根究底 ，扩大思维，避免漏诊；

4. 多学习、多请教、有责任、有担当，始终充满耐心，认真做好每一件事。

指导专家：朱天刚教授 北京大学人民医院

该患者病情相对复杂，血栓右房肿物形成是一个慢性过程，可能在表面又形成了一个新的血栓脱落至肺动脉。在治疗上存在一定困难，因为涉及到抗凝和抗血小板如何达标，专家共识是什么程度。其次该患者合并二尖瓣损害时，腔梗或者脑梗是否由二尖瓣血栓脱落形成等问题还有待持续探讨。病例诊断相对比较曲折，但是结果明确，治疗效果很好。

点评专家：唐红教授 四川大学华西医院

该病例非常精彩，讲解非常流畅，从临床诊断到治疗整个病程历时两年有余，因为该病例属于回顾性病例，部分心超图有缺失，较为遗憾，但诊断流程非常清晰。

审校：耿新宁 ┆编辑：胡欣妍┆来源：华医心诚

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