高难度Y型主动脉瓣环扩大术开启治疗新时代——烟台毓璜顶医院新术式治疗小瓣环主动脉瓣膜疾病

胶东在线1月15日讯（通讯员 李成修）2025年1月3日，烟台毓璜顶医院心外二科田茂洲主任团队成功为一名60岁的患者姜某实施了Y形主动脉根部扩大术（aortic root enlargement, ARE）以及主动脉瓣生物瓣置换术。术后，姜女士恢复良好，并于手术次日成功拔除气管插管，2天后转入普通病房继续康复。这是该院心外二科成功完成第2例Y形主动脉根部扩大加双瓣置换手术，确立了其常规开展Y形主动脉根部扩大手术技术在山东省内的领先地位。

患者为姜某，女，61岁，因劳累型心悸胸闷1年，1周前晕厥入院，入院后行心脏超声检查：主动脉瓣重度狭窄，主动脉瓣环19mm，提示细小主动脉根部。经详细的术前讨论，考虑患者置换的19号机械瓣因瓣口面积小，容易造成跨瓣压差大，血流动力学受影响，导致瓣下血管翳形成，影响瓣叶活动，进而进一步增加跨瓣压差，形成主动脉瓣重度狭窄的病理生理学改变。此外，患者及家属无法接受机械瓣膜置换后复杂的抗凝过程及其并发症，坚持要求生物瓣膜置换。为此，田茂洲主任团队决定行主动脉根部扩大以确保能置换更大型号的生物瓣膜，以此获得更佳的血流动力学，保证远期效果。手术团队反复评估患者病情，斟酌获益风险比，讨论手术方案，最终决定给患者实施“体外循环下Y形切口主动脉根部扩大+主动脉瓣生物瓣置换术”。

田茂洲在手术

田茂洲主任团队行Y型切口主动脉瓣环扩大术中照片

Y形主动脉根部扩大术最早由美国密歇根大学心脏外科专家杨波教授于2021年提出，该手术技术难度较高，对操作技巧要求严格，但其近远期疗效更佳，特别适用于主动脉瓣环较小的患者进行主动脉瓣置换术，目前在国内尚未广泛开展。

尽管该技术起源于北美，但在亚洲，低体重和小主动脉瓣环的患者更为常见，因此心外科医生掌握这项技术对于处理这类特殊病例尤为重要。近年来，有学者提出“主动脉瓣疾病全生命周期管理”的理念，即通过经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement, TAVR）和瓣中瓣技术，为主动脉生物瓣置换患者提供了二次介入手术的可能性。因此，首次外科手术植入较大尺寸的瓣膜，成为患者适用TAVR和瓣中瓣等技术进步的基础。

“尽管Y型主动脉根部扩大技术难度高、风险大，但随着经验的积累，我们行根部扩大术的平均手术时间已缩短至30分钟以内。”据田茂洲主任介绍，Y型主动脉根部扩大技术能够获得更佳的血流动力学效果，提高治疗的近期和远期效果，允许置入更大尺寸的瓣膜，并为未来生物瓣膜衰败后再次进行微创瓣膜置换提供了条件，因此具有较高的推广价值。

田茂洲（左二）团队讨论患者治疗方案

近期开展的Y形主动脉根部扩大术联合主动脉瓣置换术的成功，充分展示了烟台毓璜顶医院心脏外科、麻醉科、手术室及ICU等多学科团队在处理复杂主动脉根部手术方面的系统化处理能力。同时，这也为患有主动脉瓣疾病的患者提供了一种全新的治疗方案。这些成功案例彰显了该院心脏外科医疗服务水平的持续提升，并以前沿技术为依托，进一步强化了对疑难危重病患的救治能力。

1、什么是小主动脉瓣环？

主动脉根部连接左心室与升主动脉，主要由主动脉瓣环、瓣叶、主动脉窦及窦管连接四部分构成。其周围环绕着重要的解剖结构，包括左右冠状动脉、心脏传导束以及二尖瓣前瓣等。在解剖学上，主动脉瓣环呈现为三维皇冠状结构。外科手术中，主动脉瓣环位于心室与主动脉管道的连接部位，是缝合人工瓣膜的理想位置。从影像学视角审视，主动脉瓣环对应于三个主动脉瓣冠状环基底部所形成的虚拟基底环。所谓小主动脉瓣环（small aortic annulus，SAA），则是在手术实践中被定义为无法容纳直径超过21毫米的瓣膜；术前超声心动图测量或术中直接测量直径小于或等于23毫米的主动脉瓣环，亦被视为小主动脉瓣环。在一般人群中，小主动脉瓣环（SAA）的发病率介于13%至39%之间，而在亚洲人群中，老年女性的SAA发病率则超过50%。

正常主动脉根部解剖和Y型主动脉根部扩大术示意图

2、为何需进行主动脉根部扩大术？

主动脉瓣置换术是心脏外科领域中常见的手术方法，旨在治疗主动脉瓣区域的多种疾病。然而，由于人工主动脉瓣膜附带缝合环，可能会对血流的顺畅性造成干扰，导致相对性的血流梗阻。在主动脉瓣环较小（SAA）的患者中，此现象尤为普遍，这些患者往往需要植入尺寸更小的人工瓣膜，从而导致人工瓣膜的有效开口面积减少，增加了人工瓣膜与患者不匹配（patient-prosthesis mismatch, PPM）的风险。

据田茂洲主任介绍，PPM相当于在主动脉瓣置换术后仍然存在主动脉瓣狭窄的问题，严重的PPM会显著提高患者发生缺血性心血管事件和中风的几率，以及因心脏问题导致的死亡率增加至6.5倍。此外，PPM还与生物瓣膜的加速衰败及人工瓣膜的耐久性紧密相关。在主动脉瓣环较小的患者进行主动脉瓣置换术时，更易出现冠状动脉缺血、心脏传导阻滞以及主动脉根部撕裂引发的大出血等严重手术并发症。

目前，针对主动脉瓣环较小（SAA）患者的治疗策略包括采用开口面积更大的人工瓣膜，或扩大瓣膜的“门框”以便置入更大的人工瓣膜；前者包括使用环上型人工机械瓣膜、无支架生物瓣膜以及最新的免缝合生物瓣膜；后者则主要依赖于主动脉根部扩大技术。

3、Y型主动脉根部扩大术的特点是什么？

成人心脏外科医生最常用的主动脉环/根部扩大技术是Nicks和Manougian手术。Nicks手术操作相对简便，风险较低，而Manougian手术则涉及对部分左心房和二尖瓣的切开，这可能会提升二尖瓣反流的风险。这两种技术都只能将瓣膜增大1到2个瓣膜尺寸。而Y形主动脉根部扩大术能够将主动脉瓣环扩大3至5个瓣膜尺寸，同时保持主动脉根部周围结构的完整性，并且不影响二尖瓣功能，显著降低PPM的风险，从而获得更佳的血流动力学效果，改善患者的预后。

虽然Y形主动脉根部扩大技术能为患者带来更大的益处，但该技术需将主动脉斜切口延伸至左冠窦和无冠窦交界处，再沿瓣环水平分别向左、无冠瓣中点延伸，以完成Y形切口，充分扩大主动脉瓣环；采用矩形牛心包片或人造血管进行主动脉瓣环以及根部的扩大，经过严密缝合后的牛心包片构成部分新的、扩大的主动脉瓣环。因此，其操作难度和风险也相应较高，对外科医生的心理素质和缝合技术的要求极高，这也是许多医疗机构无法实施此项技术的关键因素之一。