河南
质子泵抑制剂的临床应用
质子泵抑制剂（PPIs）通过特异性地作用于胃壁细胞上的H+-K+-ATP酶，与其不可逆的结合使其失去活性，从而有效减少胃酸分泌，广泛用于治疗急、慢性消化系统酸相关性疾病。
目前临床上常用的PPIs有奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和艾普拉唑。然而，长期或高剂量用药可能产生包括高胃泌素血症、骨质疏松、低镁血症、难辨梭状芽孢杆菌感染、维生素B12和铁吸收不良、肺炎、肿瘤等不良反应。
根据《质子泵抑制剂临床应用指导原则(2020年版)》，不同质子泵抑制剂的不同剂型适应症有所差异，具体如下：
质子泵抑制剂的代谢途径
PPIs在体内主要经过肝脏中细胞色素P450 2C19（CYP2C19）和细胞色素P450 3A4（CYP3A4）代谢，不同PPI代谢略有差异，具体如表1-3所示。因此，与其他经CYP2C19和CYP3A4代谢的药物或者酶诱导剂、酶抑制剂或底物合用均可能会产生相互作用，如华法林、地西泮、苯妥英、茶碱、地高辛、卡马西平、氯吡格雷、硝苯地平、利巴韦林、甲氨蝶呤、人免疫缺陷病毒蛋白(HIV)蛋白酶抑制剂、伏立康唑和他克莫司等。
CYP2C19基因多态性对质子泵抑制剂血药浓度的影响
CYP2C19具有遗传多态性，已发现30多个突变等位基因，其中至少有10个导致酶活性改变。野生型位点为CYP2C19*1，东亚人种主要携带*2、*3和*17突变，其中CYP2C19*2和CYP2C19*3会降低酶活性，CYP2C19*17会增强酶活性。CYP2C19基因多态性导致不同个体间酶活性的差异，进而使不同个体对PPIs的代谢速率不同，因此疗效和不良反应也存在较大差异。
有大量证据表明CYP2C19基因型与PPIs的血药浓度和疗效相关，尤其是第一代PPI（奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑）。从研究数量和相关性方面考虑，第二代PPI（艾司奥美拉唑、雷贝拉唑和右兰索拉唑）的血药浓度和疗效与CYP2C19基因型相关性的证据较少。右兰索拉唑研究数据较少，但鉴于其代谢途径与兰索拉唑相似，预测CYP2C19基因型对右兰索拉唑的药代动力学和疗效的影响类似。
基于CYP2C19基因多态性的质子泵抑制剂个体化用药指导
2020年CPIC指南依据不同基因型将CYP2C19表型分为超快代谢型/UM型（*17/*17）、快代谢型/RM型（*1/*17）、正常代谢型/NM型（*1/*1）、中间代谢型/IM型（*1/*2、*1/*3、*2/*17、*3/*17）、慢代谢型/PM型（*2/*2、*2/*3、*3/*3）。CPIC基于CYP2C19表型的奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、右兰索拉唑的具体个体化用药指导如下：
质子泵抑制剂基因检测的意义
用药前进行PPIs药物基因检测，在充分考虑患者药物基因类型、年龄、体重、病理生理特征、合用其他药物等因素的基础上，制定个体化的用药方案，提高药物治疗效果，减少药物副作用风险。用药过程中如出现药物疗效不佳或者不良反应发生率较高的患者，进行PPIs药物基因检测可从药物基因组学方面分析原因，从而找到更合适的药物治疗方案。
如何进行质子泵抑制剂基因检测？
信阳市中心医院临床精准用药实验室目前开展多种药物血药浓度监测、药物基因检测等项目，为广大患者提供更精准的个体化用药医疗服务。通过静脉采血2-3ml（紫色EDTA抗凝管），无需空腹，可当天快速出具检测结果。(信阳市中心医院 陈静 徐世杰)
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