刘健教授专访：畅谈冠心病抗血小板治疗进展及未来展望

抗血小板治疗是冠心病二级预防的基石。近年来，冠心病抗血小板治疗领域取得了诸多新进展，新近发表的国内外冠心病管理指南也据此进行了更新，为临床冠心病患者制定个性化抗血小板治疗策略提供指导。11月22日至24日，北京大学人民医院心脏大会隆重召开。本次大会特设”血栓相关疾病论坛”，专家学者们将从基础到临床，从指南到真实世界，追踪血栓领域最新热点，分享心血管疾病抗栓治疗相关经验，解决临床两难问题。会议期间，医脉通特邀请北京大学人民医院刘健教授进行专访，就冠心病抗血小板治疗新进展、P2Y₁₂受体抑制剂在冠心病抗血小板治疗中的应用和注意事项以及冠心病抗血小板治疗领域的未来方向等内容进行了详细介绍。

医脉通：抗血小板治疗是冠心病二级预防的基石。近年来在冠心病抗血小板治疗领域有哪些新的进展？

刘健教授

北京大学人民医院

在冠心病患者的抗血小板治疗领域，双联抗血小板治疗（DAPT）是不可忽视的重要议题。近期，该领域涌现了多项研究，其中ULTIMATE-DAPT研究聚焦于冠心病患者接受中短期DAPT后的单药治疗策略，结果表明，在不同人群中短期DAPT后替格瑞洛单药治疗相较于传统DAPT在降低出血风险的同时并不增加缺血风险，可显著改善患者预后。

2023年美国心脏病学会年会（ACC 2023）上发表的HOST-IDEA研究探讨了新型药物洗脱支架置入后，患者在3-6个月DAPT治疗后转为单药治疗的策略，研究显示该策略治疗效果不劣于12个月DAPT治疗，在维持较低出血风险的同时患者预后良好。

此外，韩雅玲院士团队开展的多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究——OPT-BIRISK研究，在具有高出血风险和高缺血风险的双高危患者中比较了9个月DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）与氯吡格雷+安慰剂治疗的效果。研究结果表明，相较于DAPT治疗组，氯吡格雷+安慰剂治疗组能够临床相关出血事件相对风险降低25%，主要心血管不良事件（MACE）相对风险降低26%。

医脉通：新近，国内外冠心病管理指南均进行了更新。在慢性冠脉综合征（CCS）和急性冠脉综合征（ACS）抗血小板治疗方面，有哪些重要的更新？抗板治疗理念有哪些新的变化？

刘健教授

北京大学人民医院

对于CCS患者的抗血小板治疗，现行指南明确推荐使用氯吡格雷，其原因在于该药物起效快、作用相对安全，药效持续时间长。同时指南强调，对于接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的CCS患者，阿司匹林联合氯吡格雷DAPT治疗6个月后，改为单药抗血小板治疗（SAPT），以降低MACE和出血风险。当前的临床研究证据也证实该策略的安全性和有效性。此外，目前已有阿司匹林/氯吡格雷固定剂量复方制剂应用于临床，这种复方制剂能够显著降低胃肠道不良反应，方便患者用药，明显提高了用药依从性。

对于ACS患者的抗血小板治疗，《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》和中国《非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2024年）》均指出，ACS患者进行抗血小板治疗，首选替格瑞洛。该药物起效快速且疗效良好，能够有效抑制血栓形成，不受CYP2C19基因多态性影响，因此被推荐作为ACS患者的首选P2Y₁₂受体抑制剂。对于ACS患者12个月后的长期抗血小板治疗，《2023 ESC急性冠脉综合征管理指南》首次推荐可以考虑采用P2Y₁₂受体抑制剂替阿司匹林单药治疗。另外，指南建议，对于3-6个月DAPT治疗后无时间发生且缺血风险不高的患者，可考虑SAPT，优选P2Y₁₂受体抑制剂。

在治疗理念上，指南明确建议治疗应以患者为中心，在选择治疗时机、药物种类与剂量、手术方式、药物洗脱支架植入等方面，需充分考虑患者的临床个体化特征进行合理治疗。

医脉通：对于P2Y₁₂受体抑制剂在冠心病抗血小板治疗中的价值，您是如何看待的？请您分享一下，在临床中使用这类药物的经验和重要的注意事项？

刘健教授

北京大学人民医院

在抗血小板治疗中，P2Y₁₂受体抑制剂表现出起效快速、疗效明确、安全性良好的特点。然而，在P2Y₁₂受体抑制剂与其他药物（尤其是经CYP2C19通路代谢的药物）联合使用时，需考虑潜在的药物相互作用，以免影响治疗效果。

此外，由于不同患者对P2Y₁₂受体抑制剂的治疗反应存在个体差异，因此，在临床实践中个体化应用至关重要，应根据患者具体情况调整用药方案，以实现安全有效的抗栓治疗。

医脉通：您认为在冠心病抗血小板治疗方面，临床中仍有哪些问题尚未得到很好的解决？未来可从哪些方向进行探究？

刘健教授

北京大学人民医院

对于冠心病抗血小板治疗，目前临床仍存在诸多问题尚待解决：

首先，在个体化精准医疗方面，临床实践中应根据患者的临床特征、基因表型以及对药物的反应性，选择合适、安全、高效的个体化抗栓方案。

其次，降阶治疗策略也是未来研究的重点。目前，抗血小板治疗普遍强调强化治疗，但长期强化治疗会导致患者出血风险增加。因此，如何在DAPT治疗后实施降阶治疗，是未来研究的一个重要方向。

此外，抗栓治疗中出血与缺血风险的平衡问题始终是临床实践中抗栓治疗的核心议题。对于高缺血风险患者，如何实施有效且持续的抗栓治疗至关重要；而对于高出血风险患者，如何选择作用安全且疗效稳定的药物以降低出血风险同样关键。

最后，特殊人群的抗血小板治疗策略亦需特别关注。例如，心脏支架植入患者及非心脏手术围术期患者对抗血小板治疗的需求具有明确的特殊性。因此，为这些特殊人群选择安全有效的抗栓治疗方案至关重要。

展望未来，应开展大规模多中心随机对照研究，以进一步验证降阶治疗的安全性和有效性。同时，强调以患者为中心的个体化治疗，结合患者的临床需求、支架植入、基因表型及药物反应性等特征，寻找适合患者的个体化治疗方案，是未来研究的重要方向。此外，探索新型抗血小板药物及抗栓策略，确保治疗安全有效，也是未来研究和临床实践的重要课题。围绕特殊人群，如非心脏手术围术期的抗栓药物选择和策略制定，是现阶段与临床紧密连接且有现实意义的重要研究领域。

专家简介

刘健 教授

北京大学人民医院

• 北京大学人民医院心血管内科副主任，主任医师，教授，博士研究生导师

• 美国哥伦比亚大学医学中心/心血管研究基金会血管内超声博士后

• 美国心脏病学会(FACC)、欧洲心脏病协会(FESC)、美国血管造影及介入治疗协会(FSCAI)专家会员

• 中国研究型医院学会心血管循证与精准医学专业委员会副主任委员兼秘书长

• 海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会副主任委员中华医学会心血管病学分会腔内影像及生理学学组副组

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