#宿州#“6·26”机械伤害事故调查报告

2024年6月26日15时20分许，宿州经开区海鸥冠军建材（宿州）有限公司（以下简称海鸥冠军建材公司）发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

事故调查组认定：该起机械伤害事故是一起作业人员违章冒险作业造成的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故单位及相关人员情况。

1.海鸥冠军建材公司，法定代表人：龙某；经营范围：建筑装饰材料、卫生洁具、日用陶瓷制品制造。

2.丁某，男，35岁。海鸥冠军建材公司生产部机电课电工班班长，持低压电工特种作业操作证，有效期至2028年10月8日。事故中死亡。

3.张某，男，34岁。海鸥冠军建材公司生产部机电课电工班机修工。

4.秦某勇，男，42岁。海鸥冠军建材公司综合服务部经理。

5.钟某清，男，53岁。海鸥冠军建材公司生产部负责人。

6.唐某华，男，54岁。海鸥冠军建材公司总经理。

7.龙某，男，38岁。海鸥冠军建材公司法人代表。

（二）事故发生单位相关情况。

1.企业安全管理情况。

该企业现有职工130余人，下设综合服务部、生产部等部门，配备兼职安全管理人员1名。综合服务部负责公司安全生产、环保、人力资源等；生产部下设机电课，负责公司机械及电器设备维修、改造等。该公司编制了《安全生产责任制》《特种设备安全管理制度》《安全教育培训制度》等安全管理制度。

2.相关工艺流程。

该企业主要生产瓷砖，生产线共分为土料加工、釉料加工、坯体制作、窑炉烧制4道工序。 该事故发生在坯体制作工序的干燥阶段，此阶段干燥窑送料设备传送瓷砖时升降机配重自动下降，传送瓷砖结束时升降机配重自动升起。坯体制作工序如下（图1）：

（三）事故发生经过。

2024年6月26日上午，电工班班长丁某巡检时发现干燥窑出入口下方电缆槽掉落（图2）。

14时50分许，丁某通知机修工张某到现场查看并制作电缆线槽承重支架。

15时10分许，张某将制作好的承重支架送至干燥窑出入口处。利用干燥窑送料设备未传送瓷砖、升降机配重处于升起状态时机，丁某安排张某用工具将电缆线槽撬起，将上半身从升降机配重下方探入电缆槽处摆放承重支架，后发现支架摆放位置不正，丁某随即进行第二次作业。此时，干燥窑送料设备开始传送瓷砖，丁某未及时撤出，头部受到自动下降的升降机配重挤压受伤，干燥窑出入工徐方方立即按下设备急停按钮。张某立即拨打120急救电话；15时38分许，丁某被送往医院抢救；16时10分许，经抢救无效死亡。

（四）人员伤亡和直接经济损失情况。

1.死亡人员情况。

丁某，海鸥冠军建材公司电工班班长，事故中死亡。

2.直接经济损失。

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）测算，本次事故共造成直接经济损失190万元。

（五）其他情况。

天气情况：根据气象部门提供资料，当日天气阴转多云，20~33℃，无降水。

二、事故应急救援及善后处置情况

事故发生后，张某立即拨打120急救电话，总经理唐某华、综合部部长秦某勇等人第一时间赶到现场，组织现场救援。15时38分许，丁某被送往皖北总院（东区）抢救；16时10分许，经抢救无效死亡。

16时26分许，宿州经开区金海派出所接警后迅速出警，16时36分许到达事故现场，21时57分许，完成事故现场勘验，协助处理善后事宜。

宿州经开区应急管理局负责同志接报事故信息后，第一时间赶赴事故现场指导事故救援及善后处置工作。

目前，善后工作已结束。

三、事故原因分析

（一）直接原因。

丁某违反安全操作规程，在设备未断电停机情况下违章作业。

（二）间接原因。

海鸥冠军建材公司生产工艺风险管控不到位，隐患排查整治不深入，干燥窑出入口升降机配重侧防护挡板长期缺失，安全教育培训流于形式。

四、有关责任单位、人员存在的主要问题

（一）作业人员安全意识淡薄。

丁某作为电工班班长，在机械设备未断电停机的情况下，将上半身从升降机配重下方探入电缆槽处作业，现场人员未按安全操作规程及时制止其违章作业行为。

（二）企业落实安全生产主体责任不到位。

海鸥冠军建材公司安全生产责任制度不健全、落实不力，安全风险辨识管控及隐患整治不到位（事发干燥窑出入口升降机处挡板长期缺失）；安全管理与教育不严格（企业安全教育记录卡显示部分新上岗员工培训时长仅为3-4学时，未及时纠正并严肃处理员工违章作业行为；总经理、法人代表在多个单位任职，长期不在岗。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免于追究责任人员。

丁某，负事故直接责任。鉴于其在事故中死亡，不予追究责任。

（二）对有关责任人员的处理建议。

1.龙某，海鸥冠军建材公司法人代表。安全生产组织领导职责履行不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，负事故重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

2.唐某华，海鸥冠军建材公司总经理。安全生产组织领导职责履行不到位，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，负事故重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

3.钟某清，海鸥冠军建材公司生产部负责人。管生产必须管安全的职责履行不到位，安全生产工作组织开展不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十五条之规定，负事故重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处以上一年年收入百分之二十的罚款。

4.秦某勇，海鸥冠军建材公司综合部部长。安全管理职责履行不到位，安全生产工作组织开展不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项、第（六）项之规定，负事故重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其处以上一年年收入百分之二十的罚款。

（三）对有关责任单位的处理建议。

海鸥冠军建材公司。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，对事故负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项之规定，对其处五十五万元的罚款。

六、防范及整改措施

（一）深刻吸取教训，压实企业安全主体责任。海鸥冠军建材（宿州）有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，建立健全并严格落实各项安全生产制度及操作规程。企业主要负责人要认真在岗履职，落实好全员安全生产责任制、作业人员岗前培训、隐患排查治理等安全生产第一责任人七项责任。加强作业现场安全管理，开展问题隐患整治，严防生产过程中的三违现象和冒险作业行为。对发现的事故隐患和问题要制定清单，明确整改措施及期限，落实具体责任人，确保隐患整改到位。

（二）强化监管执法，严惩企业违法违规行为。宿州经开区应急局要深刻吸取事故教训，全面梳理当前安全监管工作存在的“真空”地带，采取针对性措施，联合多部门齐抓共管，严厉查处违章冒险作业、未经培训考核上岗等违法违规行为。运用“案例教育法”，在辖区企业深入开展案例教育，不断提升作业人员安全生产意识。

（三）提高政治站位，统筹好发展和安全。宿州经开区管委会要严格落实属地监管责任，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，压紧压实党委政府领导责任、部门监管责任。持续深入开展安全生产治本攻坚三年行动，聚焦重点行业、重点领域、重点环节，开展安全生产风险研判，扎实排查治理安全隐患，不断完善落实“从根本上消除事故隐患”的责任链条和工作机制。