北京
2024年，缺血性卒中的研究和治疗取得了长足进步。多项随机试验的结果已经发表，这些结果可能扩展静脉和动脉内再灌注治疗的适应症，并进一步优化血管内取栓的操作技术。
截图来源： The Lancet Neurology
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➤急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的时间窗可能会扩大
静脉溶栓通常在症状发作后4.5小时内适用。在2019年的EXTEND研究中，通过使用灌注成像指导患者选择，将时间窗扩展至9小时。
急性缺血性卒中患者静脉溶栓治疗的时间是否可以进一步延长至症状出现后24小时？TIMELESS研究首次调查了24小时的时间窗。研究人员特别纳入了因大血管闭塞导致的重度卒中患者，因为全球范围内，此类患者接受机械取栓的机会有限。然而，TIMELESS的结果并未显示使用替奈普酶静脉溶栓治疗的获益，这可能是因为试验中约四分之三的患者接受了机械取栓。
另一项发表于2024年的TRACE-III研究，重点关注因大血管闭塞而无法进行取栓的急性缺血性卒中患者，证明了在4.5-24小时的时间窗内使用替奈普酶的有效性。这些发现有可能通过将静脉溶栓的获益扩展至4.5小时以外的重度卒中患者，从而改变卒中治疗。
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➤静脉溶栓药物的选择进一步扩大
RAISE试验比较了在发病4.5小时内使用瑞替普酶和阿替普酶治疗急性缺血性卒中的疗效。结果表明，瑞替普酶在获得良好功能结果方面不劣于阿替普酶。因此，未来瑞替普酶可能成为一种具有成本效益且易于使用的替代溶栓药物。
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➤对于因大血管闭塞和大面积梗死导致的急性缺血性卒中患者，2024年发表的证据进一步强调了取栓的作用
LASTE研究表明，与单纯最佳药物治疗相比，取栓在大面积无上限梗死患者中具有更好的功能预后和较低的死亡率。值得注意的是，该试验对梗死面积的上限没有限制，这是一个显著特征。在LASTE试验中，超过一半的患者具有较低的ASPECT评分（≤2）和较大的梗死体积（中位数135 mL）。
来自SELECT 2、TENSION和TESLA研究的长期结果将于2024年公布，表明血管内治疗后对结果的持续影响。长期随访数据对于扩大治疗范围的临床决策尤其重要。这些研究将有助于制定大面积梗死卒中的治疗指南。
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➤2024年两项研究的意外发现，对血管内技术的传统观念和指南建议提出了挑战
首先，在取栓中，可以使用球囊导管来阻断和逆转血流。根据体外、实验和观察性研究的结果，该装置可以潜在地改善再灌注质量，缩短手术时间，并最终带来更好的临床结果。然而，提前终止的PROTECT-MT随机试验发现，与使用传统导引导管治疗的患者相比，使用球囊导引导管治疗的患者功能结果更差。
其次，颅内动脉粥样硬化性疾病（ICAD）在亚洲人中尤为常见，是急性大血管闭塞机械取栓失败和术后再闭塞的重要原因，可能需要补救治疗。对于再通失败的患者，补救性血管成形术或支架置入被视为一种有希望的补救手段。然而，2024年ANGEL-REBOOT研究结果显示，对于取栓再通失败或术后有再闭塞风险的患者，补救性血管成形术或支架置入术并未改善临床结果，且会引起更多并发症。这一发现暂不支持对颅内动脉粥样硬化性疾病患者实施紧急血管成形术或支架置入。
PROTECT-MT和ANGEL-REBOOT研究的意外结果具有重要的临床意义，并提醒人们仔细评估传统技术方法，以对血管内取栓有更细致的了解。
未来卒中治疗面临的挑战包括确定溶栓的理想扩展时间窗、研究如何治疗后循环闭塞、探索神经保护策略以及评估康复方法。应对这些挑战需要研究人员、临床医生和患者的共同努力。通过持续的研究和创新，改进卒中治疗。
医脉通编译自：Yang P, Zhang Y, Liu J. Ischaemic stroke in 2024: progress on multiple fronts. Lancet Neurol. 2025 Jan;24(1):7-8. doi: 10.1016/S1474-4422(24)00473-3IF: 46.5Q1 . PMID: 39706635IF: 46.5 Q1 .
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