中国研究引航世界潮流，重新定义ACS治疗方案

2024年4月17日，国际顶级期刊JAMA Cardiology（IF=24）在线发表了OPT-BIRISK（Optimal antiPlateletTherapy for highBleeding andIschemicRISKpatients）研究结果 [1] 。该研究由中国北部战区总医院韩雅玲院士团队牵头完成，首次在中国急性冠状动脉综合征（ACS）双高危（即同时存在高出血和高缺血风险）人群中证实9~12个月双抗后改为氯吡格雷单药治疗相较继续双抗治疗的长期疗效和安全性更优。双抗后氯吡格雷单药治疗是ACS双高危患者的最优抗板方案。

研究背景

抗血小板治疗是ACS患者二级预防的重要基石。然而，抗板治疗在降低缺血风险的同时，伴随出血风险增加。临床上同时伴有高出血和高缺血风险（BI-RISK）的ACS患者很常见，而这类人群的抗血小板治疗选择是临床一大挑战。在短程双联抗血小板治疗（DAPT）后使用P2Y12抑制剂单药治疗已成为一种既能减少出血又不增加缺血风险的新策略[2,3]。对于双高危患者，9~12个月的常规DAPT治疗后，继续P2Y12抑制剂单药治疗可能也是合理的治疗策略，但尚未得到验证。基于此背景，韩雅玲院士团队开展了OPT-BIRISK研究，以验证“对于同时具有高出血和缺血风险特征且接受DAPT治疗9~12个月的ACS患者，氯吡格雷单药治疗优于继续氯吡格雷+阿司匹林治疗”这一假设。

研究设计

OPT-BIRISK研究是在中国开展的一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验。研究入选年龄18~85岁、接受新一代药物洗脱支架（DES）并完成DAPT（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治疗9~12个月的ACS患者，且满足出血和缺血双高危（满足以下条件之一：①<65岁患者必须同时满足出血和缺血高危标准；②65~75岁患者至少满足出血或缺血标准之一；③≥75岁），临床高出血和高缺血定义标准如表1。

表1. 高出血和高缺血风险的定义

符合入选标准的受试者随机接受氯吡格雷75 mg/d+安慰剂治疗9个月或氯吡格雷75 mg/d+阿司匹林100 mg/d双抗治疗9个月。主要研究终点为随机化后9个月临床相关出血事件，定义为BARC 2、3或5型出血。关键次要终点为随机化后9个月，主要心脑血管不良事件（MACCE），定义为由全因死亡、心肌梗死、卒中和冠状动脉血运重建组成的复合终点。其他次要终点为组成MACCE的单个事件、任何出血、明确/可能的支架血栓形成。

研究结果

研究共纳入101家中心7758例患者，其中氯吡格雷单药组3873例，氯吡格雷+阿司匹林组3885例。平均年龄为65岁，41%为女性，52%有糖尿病，18%有心肌梗死病史，15%有缺血性脑卒中病史；61.8%为不稳定型心绞痛，17.5%为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），20.7%为STEMI。

主要终点结果显示，相比于氯吡格雷+阿司匹林组，氯吡格雷单药组临床相关出血事件（BARC 2、3或5型出血）相对风险显著降低25%（2.5% vs. 3.3%，HR 0.75，95%CI：0.57~0.97，P=0.03）（图1）。

图1. 主要终点：BARC 2、3或5型出血的累积风险

关键次要终点结果显示，相比于氯吡格雷+阿司匹林组，氯吡格雷单药组MACCE相对风险显著降低26%（2.6% vs. 3.5%，HR 0.74，95%CI：0.57~0.96，P=0.02）（图2）。

图2. 关键次要终点：MACCE的累积风险

其他次要终点结果显示，氯吡格雷单药组的BARC 1、2、3或5型出血的发生风险显著低于氯吡格雷+阿司匹林组（14.5% vs. 18.1%，HR 0.78，95%CI：0.70~0.88，P<0.0001），其他次要终点在两组之间无显著差异。

研究意义及临床启示

OPT-BIRISK研究主要关注ACS同时存在高缺血且高出血的双高危人群，该类人群在临床较为常见。另外，抗血小板药物在降低缺血的同时，可能增加出血风险，双高危人群的最佳抗板策略目前仍是临床的一大难题，许多临床医生感到进退维谷。大量证据表明，双抗后降级为P2Y12单药具有更好的净效益，但这在双高危人群中缺少相关的高质量循证证据。

OPT-BIRISK研究在双高危人群中对9~12个月双抗后转为氯吡格雷单药治疗，与继续双抗治疗进行了比较。结果发现，氯吡格雷单药治疗相比继续双抗治疗显著降低了9个月的BARC 2、3或5型出血风险，且显著降低9个月的MACCE风险，显示出安全性与疗效双重获益。

OPT-BIRISK研究结果证实了双高危人群双抗疗程后保留氯吡格雷单药在降低出血和缺血事件方面的获益，丰富了中国冠心病特殊人群PCI后个体化抗血小板治疗的循证证据，相信该研究未来可能会对指南更新产生影响，对临床实践带来重要的指导作用，为中国的双高危患者带来更多获益。

总结

近年来，越来越多的证据（HOST-EXAM、PANTHER以及多项荟萃分析等）表明，ACS患者DAPT后选择P2Y12抑制剂继续长期单药治疗优于阿司匹林单药治疗[4-6]。2023年ESC ACS指南首次对双抗后氯吡格雷单药治疗做出了推荐[7]。OPT-BIRISK研究进一步在双高危ACS患者中，证实了DAPT后继续氯吡格雷单药治疗在降低出血和缺血事件方面的临床获益，且丰富了这一治疗策略的中国人群数据[1,6]。相信该研究会对临床实践带来重要指导作用，并对未来国内外指南的更新产生影响。

参考文献：

1. Li Y, et al. JAMA Cardiol. 2024 Apr 17. doi: 10.1001/jamacardio.2024.0534.

2. Capodanno D, et al. Nat Rev Cardiol. 2022; 19(12): 829-844.

3. Capodanno D, Angiolillo DJ. Circulation. 2023; 147(2): 118-121.

4. Koo BK, et al. Lancet. 2021; 397(10293): 2487-2496.

5. Kang J, et al. Circulation. 2023; 147(2): 108-117.

6. Yaling Han. Extended clopidogrel monotherapy versus DAPT in high-risk patients: the OPT-BIRISK trial. Presented at HOT LINE 7, ESC 2023.

7. Byrne RA, et al. Eur Heart J. 2023; 44(38): 3720-3826.

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