把握“食”机，助力重症通气策略

文章转载自：SHHMU呼内微服务

近日，海南医科大学第二附属医院呼吸内科RICU王晶主任带领专业医疗团队成功开展一项新技术——“机械通气下的食道压监测技术”助力重症患者精准治疗。

食道压的定义：食管压（Pes）可有效替代胸膜压（Ppl）。对于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，可以通过食道压监测计算跨肺压，指导个体化机械通气参数设置；同时，食道压监测还可反映患者吸气努力、呼吸做功、带机顺应性等情况。通过在食道内安置一根带气囊的导管，来测量食道内压力变化，从而反映胸膜腔内压力的变化。

　　1、适应证：需要监测食道压的危重患者均可测量，尤其是考虑存在胸壁顺应性下降（如ARDS）的情况或人机不同步等。

　　2、禁忌证：1、未经控制的出凝血功能障碍 2、严重的血小板减少 3、鼻腔外伤、鼻咽部有肿物或急性炎症 4、食道静脉曲张、上消化道出血等。

患者基本信息：

患者，男，47岁，无既往病史，因反复气促半月加重1天，重度ARDS入我科，病情危重，全科医护人员全力以赴救治。在患者有创呼吸机辅助通气期间，管床医生利用食道压监测技术，为患者提供精准通气策略。在经过积极评估--干预后，患者病情好转，脱机拔管转普通病房。

治疗评估

管床医生：

由呼吸机波形与参数发现：P-A/C模式通气下，设置吸气压力△P 为8cmH2O时，患者潮气量可达511ml。判断患者顺应性良好，病情好转明显，可考虑脱机。

管床医生：

由呼吸机波形及参数可见，患者吸气开始时气道压力有明显下降，说明患者吸气驱动很强，虽有呼吸机支持，但仍在非常用力吸气。也就是说，患者肺泡一方面受呼吸机送气推力，另一方面受自主呼吸胸腔负压拉力，“一推一拉”合力下，患者肺泡随时可能不堪重负造成损伤。基于以上，管床医生决定放置食道压导管，辅助测量患者跨肺压，为患者实施更全面的肺保护。

安置步骤 ：

1.置管：选择与呼吸机匹配的食道测压管，检测其气囊气密性，润滑导管外壁（有导丝的需润滑后插入管腔）；计算置管深度（鼻尖-耳垂-剑突下，经鼻约55cm，经口约40cm），将测压管经鼻或经口置入相应刻度，通过抽出胃液或气过水声等方法确保测压管在胃内

2.气囊充气：不同类型的气囊有各自的合理充盈容积，以最小推荐量给气囊充气

3.定位：轻柔按压上腹部，食道压上升而气道压不变，可确认气囊在胃内；逐步回撤导管，出现腹内压力波形向胸腔内压力波形改变提示气囊进入食管内，压力描记出现心跳的伪影提示接近理想位置。理想位置的确定方法：

A.有自主呼吸（Baydur 阻断试验）：按压呼气保持，患者出现吸气努力时，不会发生肺容积和跨肺压的变化，因此理论上，气道压和胸腔压的改变应该是一致的，即气道压和食道压会同步下降，观察两者下降幅度的比值ΔPaw/ ΔPes

B.无自主呼吸（正压阻断试验）：按压呼气保持，同时双手按压胸廓，气道压和食道压同步上升，观察ΔPaw/ ΔPes ΔPaw/ ΔPes＝0.8~1.2即可确认定位，不符则需重新调整位置后再次测量。

4.固定：参照普通胃管的固定方式来完成

5.导管维护与撤除 ：置管时间较长时需注意口鼻腔黏膜有无损伤出血。如无辅助压监测需求时，需将气囊放气，但在每次开始监测时，需重新校零、充气、定位。对于使用带胃管的食道测压管的患者，即使不再需要进行辅助压监测，导管依然可以保留用于鼻饲，参照胃管管理，遵医嘱拔管。

治疗过程

置入食道压导管后，管床医生由波形及参数直观发现2个重要问题：

问题１

患者食道压波形回归基线后，呼吸机仍处于吸气阶段，吸气时间设置过长，患者存在人机不同步（食道压波形代表患者胸腔压力变化，反映患者的自主呼吸努力。波形下降代表患者有吸气努力；波形回归基线代表患者吸气努力已经停止）。与此同时，患者食道压摆动值达15 cmH2O，吸气努力明显（吸气过程中，食道压摆动值越大，说明患者吸气努力越明显，做功越大，易导致呼吸肌疲劳）。

问题解决1

针对患者存在的吸气时间设置过长与过强呼吸努力情况，管床医生将吸气时间由0.9秒调节为0.5秒；将吸气压力△P从8cmH2O调为12cmH2O。

调节参数，改善患者人机不同步及呼吸努力过强

调节后，患者人机同步性得到明显改善，呼吸努力（食道压摆动值）也明显减少。

问题2

患者吸气末跨肺压高达29cmH2O，已超过安全范围，存在较高的肺损伤风险。

问题解决2

针对患者吸气末跨肺压超过安全范围的风险，临床医生基于肺保护考虑，决定为患者注入肌松药，以抑制自主呼吸。

无自主呼吸后，患者吸气末跨肺压下降到安全范围15cmH2O的，大幅降低肺损伤风险，通过镇静肌松，降低患者吸气末跨肺压至安全范围。

综合评估，患者病情得到好转，成功撤机！

如上案例，通过食道压监测的运用，直观掌握患者自主呼吸的起始情况，辅助判断人机同步性；基于食道压计算跨肺压，避免肺损伤风险；依托食道压摆动值判断自主呼吸努力程度，评估撤机时机。

未来，科室将继续加强学科建设和人才培养，持续提升重症医疗技术水平，为推动医院高质量发展、守护人民群众的健康做出更大的贡献。

专家介绍

王晶

博士、博士后，主任医师，教授，博士生研究生导师；海南医学院第二附属医院 呼吸内科 学科带头人；海南自由贸易港高层次人才、海南省好医生、海南省医师奖；中华医学会结核病学分会青年委员会委员；国家卫生产业管理协会健康服务适宜技术分会常委；广东省胸部疾病学会呼吸介入专业委员会常委；海南医学会流行病学和循证医学分会副主任委员；海南医学会呼吸病专业委员会常委；海南医学院临床器官系统整合课程牵头负责人；海南省数字疗法临床实验中心慢病管理医院牵头负责人；省部共建中亚高发病成因与防治国家重点实验学术带头人；Thorax杂志编委。