【中医经典读物】第九十九期：《伤寒论》下法辩证②

《伤寒论》源自东汉·张机（字仲景）所著《伤寒杂病论》。本书原文选自明 ·赵开美所刻《仲景全书·翻刻宋版伤寒论》。原文后的条文号码是后世医学家为方便学习，按照原书条文次序所加。本书共选原文 195 条，其中必须背诵的 110 条，必须熟读的 85 条。

所附方剂歌诀参考了《汤头歌诀》、《长沙方歌括》和一些《方剂学讲义》，为便于诵读，对某些语句作了修饰。

伤寒论

下法辩证②

【原文】

阳明病，潮热，大便微（微，衍文）硬者，可与大承气汤；不硬者（热未成实），不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎，乃可攻之；若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之，必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕（膈肌痉挛，宋以后为干呕）。其后发热者（热气乘虚还复聚于胃中，胃燥得热），必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转失气者，慎不可攻也。

【词解】

[1]失气：通“矢气”，俗称放屁。

【解析】

本条可分四段来理解。从“阳明病”至“不可与之”为第一段，论述大承气汤的宜忌。潮热与大便硬并见，是阳明腑实形成的重要标志，若兼见腹满痛，谵语等症，说明燥屎内结，当用大承气汤攻下。如果大便不硬，纵使有潮热，也说明燥结不甚，则不能用大承气汤攻下。即使大便微硬，也说明燥结不甚，尚不足以用大承气汤峻攻，由此观之，本条“大便微硬"的“微”应是衍文。当然，此处从大便的硬与不硬来论述大承气汤的应用，是因大便不通是阳明腑实证的首要症状，临证必须重视，也并非单凭二症，尚需结合其他症状分析。

从“若不大便六七日” 至“乃可攻之" 为第二段，论述以小承气汤测知燥屎结成与否的方法。病人不大便六七日，未见明显的腹满痛、潮热、谵语等症，其操熱结实的程度不甚明了，欲知燥屎是否形成，可用少量的小承气汤试探。若小承气汤服下后，腹中有屎气转动，知大便已硬结，此为燥屎为药力推动而浊气下趋的表现，只是小承气汤药力较轻，尚不能泻下燥屎，如此，便可放心用大承气汤攻下。

从“若不转失气者” 至“与永则哕” 为第三段，论述燥屎未成，误服大承气汤的变证。如果服小承气汤后，腹中并无屎气转动，说明操屎未成。由于操结不甚，只是大便初头已硬而后段尚未结实，即“初头硬，后必清”之意，自不可用大承气汤攻下。若妄用大承气汤，必致脾胃损伤，出现腹部胀满、不能食等症状，甚至由于脾胃衰败，胃气上逆，出现饮水而呃逆的局面。

从“其后发热者"至“慎不可攻也"为第四段，论述下后津伤大便复硬的治法。阳明腑实证经攻下后，不久大便又硬，且发热的，乃是下后邪热复聚，再次化燥成实。然毕竟是在下后，故大便虽硬，而数量必然不多，又无腹满，潮热，谵语等症，因此以小承气汤泻热通便，调和胃气即可。因大承气汤毕竟为峻下之剂，妄用会损伤正气，故仲景反复告诚“不转矢气者，慎不可攻也”。

编辑：冉茂雅

一审：向 薇

二审：刘益玮

三审：唐 菲