深度解析：深圳医保全攻略，一文读懂你的医疗保障

“医保”与我们的生活息息相关，其重要性不言而喻，在深圳打拼的你，是否了解“深圳医保”的相关规定呢？

参保、缴费与报销指南

• 如何“参保”？
• 怎样“缴费”？
• 如何“报销”？

除此之外，“一档”与“二档”的医保方案，它们之间究竟存在着怎样的差异？

一、“深圳医保”概况

自2023年10月1日起，深圳市的医疗保障体系迎来了里程碑式的变革——《深圳市医疗保障办法》正式全面实施，而原有的《深圳市社会医疗保险办法》则圆满完成了其历史使命，退出了历史舞台。这一变革标志着深圳市的医疗保障体系步入了一个更加成熟、更加完善的新纪元。

在这一体系中，“基本医疗保险”继续扮演着中流砥柱的角色，为广大市民提供了坚实可靠的健康守护；而“大病保险”则如同一道坚实的后盾，为罹患重大疾病的患者提供了更加有力的经济支持；此外，“医疗救助”制度更是如同温暖的阳光，照亮了困难群体的就医之路，确保了他们能够享受到必要的医疗援助与关怀。

接下来，我们将围绕“基本医疗保险”、“大病保险”以及“医疗救助”这三大核心板块，对“深圳医保”进行更为详尽的解读与说明。

二、基本医疗保险

“基本医疗保险”包括“职工基本医疗保险”和“居民基本医疗保险”。

（一）基本医疗保险的构成&入账规则

1、基本医疗保险基金的构成

“基本医疗保险基金”包含“职工基本医疗保险基金”和“居民基本医疗保险基金”。

“职工基本医疗保险基金”由“职工基本医疗保险统筹基金”和“个人账户”组成。

“居民基本医疗保险基金”设“居民基本医疗保险统筹基金”，不设个人账户。

“基本医疗保险统筹基金”包含“职工基本医疗保险统筹基金”和“居民基本医疗保险统筹基金”。

2、基本医疗保险基金的入账

（1）在职人员缴费入账规则

职工参加职工基本医疗保险“一档”的，其“个人账户”由个人缴纳的“基本医疗保险费”计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部划入“统筹基金”。

【注意】

◆只有参加职工基本医疗保险“一档”的参保人才有“个人账户”，而参加职工基本医疗保险“二档”的参保人没有“个人账户”。

◆参保人发生的符合基本医疗保险“药品”、“诊疗项目”和医用耗材目录的“医疗费用”（以下简称“基本医疗费用”），按照相关规定从“基本医疗保险基金”中支付，即享受医保待遇（报销）。

◆参保人“个人账户”可以用于支付“本人”及其“配偶”、“父母”、“子女”的符合国家、广东省及本市规定的费用。

（2）“居民基本医疗保险费”入账规则

“居民基本医疗保险费”划入“居民基本医疗保险基金”。

（二）职工基本医疗保险

1、“参保”&“缴费”

（1）在职人员

根据规定，用人单位应当为其“深圳市户籍”职工参加职工基本医疗保险“一档”，为其“非深圳市户籍”职工在参加职工基本医疗保险“一档”或“二档”（不再有“三档”）。

①“一档”医保

☆缴费基数☆：用人单位的缴费基数为“本单位职工缴费工资总额”，个人缴费基数为“本人月工资收入”。

缴费基数设定上下限，职工“本人月工资收入”超过深圳市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按照“300%”确定上限；低于深圳市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按照“60%”确定下限。

☆缴费比例☆：8%，其中用人单位缴交比例为6%，个人缴交比例为2%。

☆缴费主体☆：用人单位+职工个人

②“二档”医保

☆缴费基数☆：用人单位的缴费基数为“本单位职工缴费工资总额”，个人缴费基数为“本人月工资收入”。

缴费基数设定上下限，职工“本人月工资收入”超过深圳市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按照“300%”确定上限；低于深圳市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按照“60%”确定下限。

☆缴费比例☆：2%，其中用人单位缴交比例1.5%，个人比例为0.5%。

☆缴费主体☆：用人单位+职工个人（职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。）

（2）非在职人员

根据规定，下列5类非在职人员也属于参加“职工基本医疗保险”的范围：

※灵活就业人员（一档）；

※领取失业保险金期间的失业人员（一档）；

※因工致残被鉴定为一至四级伤残并办理伤残退休手续的工伤职工（一档）；

※领取病残津贴且未在用人单位缴费的人员（一档或者二档）；

※达到法定退休年龄时确认深圳市为退休后职工基本医疗保险待遇享受地的人员（一档或者二档）。

①灵活就业人员

☆缴费基数☆：本人申报的“月工资收入”。

缴费基数设定上下限，本人申报的“月工资收入”超过深圳市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资300%的，按照“300%”确定上限；低于深圳市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按照“60%”确定下限。

☆缴费比例☆：由本人以缴费基数的8%按月缴纳职工基本医疗保险费。

☆缴费主体☆：参保个人

②领取失业保险金期间的失业人员

☆缴费基数☆：深圳市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资

☆缴费比例☆：8%

☆缴费主体☆：市社会保险机构（费用从失业保险基金中列支）。

③因工致残被鉴定为一至四级伤残并办理伤残退休手续的工伤职工

☆缴费基数☆：工伤职工伤残津贴

☆缴费比例☆：8%，其中6%从工伤保险基金中列支，2%由个人缴交

☆缴费主体☆：市社会保险机构+参保个人（个人缴交部分由市社会保险机构从其发放的伤残津贴中代扣代缴）

④领取病残津贴且未在用人单位缴费的人员

☆缴费基数☆：在深圳市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%至300%之间选择缴费基数

☆缴费比例☆：“一档”-----8%；“二档”-----2%

☆缴费主体☆：参保个人

⑤达到法定退休年龄时确认本市为退休后职工基本医疗保险待遇享受地的人员

☆缴费基数☆：深圳市上上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资

☆缴费比例☆：“一档”-----6%；“二档”-----2%

☆缴费主体☆：参保个人

2、停止缴费并享受“职工基本医疗保险”待遇的条件

（1）达到法定退休年龄（根据渐进式延迟法定退休年龄政策确定）

（2）满足在深圳“实际缴费年龄”的条件

参加深圳市职工基本医疗保险的“实际缴费年限”满10年（包含参加职工基本医疗保险“一档”和“二档”的年限）。

（3）满足“累计缴费年限”的条件

2023年退休的人员，“累计缴费年限”应满24年；2024年退休的人员，“累计缴费年限”应满25年。按照国家、广东省及深圳市有关基本医疗保险关系转移接续规定办理转移的市外职工基本医疗保险缴费年限纳入“累计缴费年限”计算。

根据《广东省基本医疗保险关系省内转移接续暂行办法》的规定，累计缴费年限到2030年1月1日将会统一为男职工30年，女职工25年。不过，深圳市目前尚未对此做出进一步的规定。

【注意】

◆参加“居民基本医疗保险”的参保人，需持续缴费才可以享受“医保待遇”，不存在停止缴费并享受“医保待遇”的情况。

（三）居民基本医疗保险

1、“参保”&“缴费”

根据规定，可以参加深圳市居民基本医疗保险的人员包括：

①未满18周岁的“深圳户籍居民”；

②在深圳市中小学校和托幼机构的“少年儿童”；

③在深圳市各类全日制普通高等学校（含民办学校）或者科研院所中接受普通高等学历教育的“全日制学生”；

④年满18周岁且未参加职工基本医疗保险的“深圳户籍居民”；

⑤国家、广东省及深圳市规定的“其他人员”。

☆缴费基数☆：深圳市上上年度城镇居民月可支配收入

☆缴费比例☆：1.8%

符合①、②、③规定的人员，个人缴交比例为0.6%，财政补助比例为1.2%；

符合④规定的人员，个人缴交0.7%，财政补助1.1%。

☆缴费主体☆：政府+参保个人

☆缴费时间☆：符合①、②、③规定的人员，在每年9月办理居民基本医疗保险参保手续，并一次性缴纳当年9月至次年8月的居民基本医疗保险费。其他月份办理参保手续的，应当从申请之月起一次性缴纳剩余月份的基本医疗保险费。学生、少年儿童由所在学校、科研院所或者托幼机构统一办理参保等手续。

符合④、⑤条件的人员，按月缴费。

2、居民基本医疗保险关系中断&中止

参保人“中断缴交”基本医疗保险费的，自中断缴交的次月1日起，停止享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇，即无法“报销”。

居民基本医疗保险参保人在“待遇享受期”内，实现就业后或者以灵活就业人员身份参加“职工基本医疗保险”的，其居民基本医疗保险关系中止，已缴纳的“居民基本医疗保险费”不予退还。

3、医保待遇等待期

根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》的相关规定可知，从 2025 年起，对未在“居民基本医疗保险”集中参保期内参保或未连续参保的人员，即使重新参保，也会有3个月的医保待遇“等待期”，在“等待期”内发生的医疗费用，无法报销。

每多中断缴交“居民基本医疗保险”1年，增加1个月“等待期”，连续中断缴交4年及以上的，即使通过缴费修复“等待期”（每多缴纳1年可减少1个月“等待期”），“等待期”也不少于6个月。

尽管深圳市还尚未出台相应的具体政策，但鉴于国家层面已经就此问题发布了明确指导意见，而且“连续参保时间”还会影响年度报销限额，那些习惯于“临时抱佛脚”、在关键时刻才匆忙参保的居民，应当提高警惕、未雨绸缪了。

（四）基本医疗保险待遇（报销）

参保人办理参保，并足额缴纳“基本医疗保险费”，从次月1日起可享受医疗保险待遇，看病、治疗的费用可以由“基本医疗保险统筹基金”按比例支付，即通常所说的“报销”。

如果参保人中断缴交“基本医疗保险费”的，自中断缴交的次月1日起，停止享受“基本医疗保险待遇”，即无法继续“报销”。

1、普通门诊基本医疗费用待遇

（1）普通门诊基本医疗费用报销比例

“职工基本医疗保险”参保人、“居民基本医疗保险”参保人在选定的“普通门诊统筹定点医疗机构”就医，发生的“普通门诊基本医疗费用”的报销比例为：

一级以下医疗机构：75%；

二级医院：65%；

三级医院：55%；

退休人员、年满60周岁及以上的“居民基本医疗保险”参保人的支付比例相应提高5个百分点。

【举例说明】

比如参保人（包括职工基本医疗保险参保人和居民基本医疗保险参保人）在就医时发生100元的“普通门诊基本医疗费用”。

★如果是在一级以下医疗机构就诊，可以报销75元（25元由个人承担），如果参保人是退休人员或年满60周岁及以上的“居民基本医疗保险”参保人，可以报销80元（20元由个人承担）；

★如果是在二级医院就诊，可以报销65元（35元由个人承担），如果参保人是退休人员或年满60周岁及以上的“居民基本医疗保险”参保人，可以报销70元（30元由个人承担）；

★如果是在三级医院就诊，可以报销55元（45元由个人承担），如果参保人是退休人员或年满60周岁及以上的“居民基本医疗保险”参保人，可以报销60元（40元由个人承担）。

（2）普通门诊基本医疗费用年度报销限额

在一个医疗保险年度内，参保人在选定的市内普通门诊统筹定点医疗机构发生的“普通门诊基本医疗费用”，报销限额为：

①职工基本医疗保险“一档”参保人

报销限额为“深圳市上上年度在岗职工年平均工资”的6%（退休人员为7%），其中在“二级以上医院”、“专科医院”：“深圳市上上年度在岗职工年平均工资”的3%（退休人员为3.5%）；

②职工基本医疗保险“二档”参保人和居民基本医疗保险参保人

报销限额为“深圳市上上年度在岗职工年平均工资”的1.5%。

【注意】

◆深圳市2022年城镇非私营单位在岗职工年平均工资为164754元。

◆除急诊抢救需要外，参保人未经转诊到非选定的“普通门诊统筹定点医疗机构”发生的“门诊基本医疗费用”，则“基本医疗保险统筹基金”不予支付，即无法报销。

2、门诊诊查费待遇

参保人在“市内定点医疗机构门诊”发生的“基本医疗费用”为“诊查费”的，报销比例为：

一级以下医疗机构：80%；

二级医院：70%；

三级医院：60%。

【注意】

“门诊诊查费待遇”与“门诊基本医疗费用待遇”不重复享受。

3、门诊大型医疗设备检查和治疗费用待遇

职工基本医疗保险“一档”参保人，在“市内定点医疗机构门诊”发生的“大型医疗设备检查费用”和治疗所发生的“基本医疗费用”，报销比例为：80%

“门诊大型医疗设备检查”和“治疗项目”的范围由市医疗保障行政部门另行制定。

4、门诊特定病种（以下简称门特病种）基本医疗费用待遇

“门特病种”分为“一类门特病种”和“二类门特病种”。

（1）参保人发生的“一类门特病种”基本医疗费用，报销比例如下：

①连续参保时间未满12个月的，报销比例为60%；

②连续参保时间满12个月未满36个月的，报销比例为75%；

③连续参保时间满36个月的，报销比例为90%。

（2）参保人发生的“二类门特病种”基本医疗费用，报销比例如下：

①高血压、糖尿病药品门诊费用

一级以下医疗机构：75%；

二级医院：65%；

三级医院：55%。

如果参保人在“市内定点社康机构”接受慢病健康管理服务，由签约“家庭医生”开具处方的高血压、糖尿病药品费用，报销比例为：90%。

②其他“二类门特病种”的基本医疗费用

职工基本医疗保险“一档”参保人，报销比例为80%；

职工基本医疗保险“二档”和居民基本医疗保险参保人，报销比例为60%。

“门特病种”范围按照广东省规定执行。“门特病种”分类、待遇享受期以及年度支付限额等，由市医疗保障行政部门另行制定。

5、住院基本医疗费用待遇

参保人在“市内定点医疗机构”住院发生的“基本医疗费用”，未超过起付线的由参保人支付；超过起付线的部分，可以按比例报销。

（1）住院起付线

“住院起付线”按照医院级别设定，其中一级以下医院为200元，二级医院为400元，三级医院为600元。

如果参保人在一个医疗保险年度内二次及以上住院的，“住院起付线”分别为：一级以下医院为100元，二级医院为200元，三级医院为300元。

参保人异地住院起付线与本市标准一致。

（2）报销比例

参保人在“市内定点医疗机构”住院发生的“基本医疗费用”超过“起付线”部分的“报销比例”：

①职工基本医疗保险“一档”参保人

一级以下医院：94%

二级医院：92%

三级医院：90%

退休人员：95%

②职工基本医疗保险“二档”参保人

一级以下医院：92%

二级医院：91%

三级医院：90%

退休人员：95%；

③居民基本医疗保险参保人

一级以下医院：92%

二级医院：91%

三级医院：90%

年满60周岁及以上的人员：95%。

6、年度累计报销限额（普通门诊基本医疗费用除外）

在一个医疗保险年度内，参保人发生的如下费用：“在定点医疗机构门诊就医发生的国家谈判药品费用”、“门诊诊查费”、“门诊大型医疗设备检查和治疗费用”、“门诊特定病种基本医疗费用”、“住院基本医疗费用”，累计报销限额根据参保人连续参加基本医疗保险的时间按照下列标准执行：

①连续参保时间不满6个月的，报销限额为“深圳市上上年度在岗职工年平均工资”的1倍；

②连续参保时间满6个月不满12个月的，报销限额为“深圳市上上年度在岗职工年平均工资”的2倍；

③连续参保时间满12个月不满24个月的，报销限额为“深圳市上上年度在岗职工年平均工资”的3倍；

④连续参保时间满24个月不满36个月的，报销限额为“深圳市上上年度在岗职工年平均工资”的4倍；

⑤连续参保时间满36个月不满72个月的，报销限额为“深圳市上上年度在岗职工年平均工资”的5倍；

⑥连续参保时间满72个月以上的，报销限额为“深圳市上上年度在岗职工年平均工资”的6倍。

【注意】

◆“连续参保时间”，是指参保人在深圳市实际缴纳基本医疗保险费的连续时间。

◆参保人在一个医疗保险年度内累计中断参保不超过3个月的，重新缴费后，中断前后的“连续参保时间”合并计算；超过3个月的，“连续参保时间”重新计算。

三、大病保险

参加职工基本医疗保险、居民基本医疗保险的人员在享受“基本医疗保险”待遇的基础上享受“大病保险待遇”，“大病保险待遇”支出从“基本医疗保险统筹基金”中列支。参保单位和参保人无需另行缴费。

（一）“大病保险待遇”范围

1、超过“基本医疗保险统筹基金”年度报销限额以及“门特病种”报销限额的部分。

2、参保人发生的住院及门特病种基本医疗费用中属于个人自付的基本医疗费用。

【注意】

◆在市外就医时，“基本医疗保险”支付比例所降低的部分不包括在内。

3、参保人在定点医疗机构门诊就医发生的国家谈判药品费用中属于个人自付的基本医疗费用。

4、住院起付线以下费用。

5、国家、广东省及本市规定的其他费用。

（二）“大病保险”年度报销限额

在一个医疗保险年度内，“大病保险”报销限额根据参保人“连续参加基本医疗保险的时间”按照下列标准执行：

1、“连续参保时间”不满6个月的，为5万元；

2、“连续参保时间”满6个月不满12个月的，为10万元；

3、“连续参保时间”满12个月不满24个月的，为15万元；

4、“连续参保时间”满24个月不满36个月的，为20万元；

5、“连续参保时间”满36个月不满72个月的，为50万元；

6、“连续参保时间”满72个月以上的，为100万元。

【注意】

◆在《深圳市医疗保障办法》实施前（2023年10月1日前），参保人参加基本医疗保险“一档”的参保年限视同职工基本医疗保险“一档”的参保年限；参保人参加基本医疗保险“二档”、基本医疗保险“三档”的参保年限视同职工基本医疗保险“二档”的参保年限。

◆在《深圳市医疗保障办法》实施前（2023年10月1日前），未满18周岁的“深圳市户籍居民”、在深圳市中小学校和托幼机构的“少年儿童”、在深圳市各类全日制普通高等学校（含民办学校）或者科研院所中接受普通高等学历教育的“全日制学生”参加基本医疗保险“二档”的参保年限视同“居民基本医疗保险”参保年限。

◆“大病保险”保障范围覆盖深圳全体基本医保参保人，已参加深圳基本医保并正常缴费的参保人即可享受大病保险待遇。符合条件的参保人在就诊时刷医保卡，即可一站式结算并享受“大病保险待遇”。大病保险实行“分段报销”，起付线为1万元，在一个医保年度内符合保障范围内的费用，累计1万元以上3万元以下部分可报销70%；超过3万元以上部分报销80%。

四、医疗救助

（一）提供财政补贴

符合规定的深圳市医疗救助对象参加“基本医疗保险”的，其个人缴交部分由市医疗保障经办机构按照有关规定给予“财政补贴”。

深圳市户籍一至四级“残疾居民”参加“居民基本医疗保险”的，其个人缴交部分由“市残联”按照有关规定给予补贴。

（二）降低“大病保险”起付线&提高报销标准

符合深圳市医疗救助范围的参保人，发生应纳入“大病保险”待遇范围的“基本医疗费用”，在一个医疗保险年度内，累计2000元以上3万元以下部分由“基本医疗保险统筹基金”支付80%；累计3万元以上部分由“基本医疗保险统筹基金”支付90%；不设年度最高支付限额。

【注意】

◆参保人“个人账户”支付的费用不纳入“大病医疗保险”累计计算范围及“医疗救助基金”支付范围。

五、结语

以上，就是本文的主要内容，通过本文的详尽分析，期望大家能够对深圳医保有一个全面的认识，在了解参保和报销的基础上，我们应该明白为何就医机构不同，报销比例会不一样。同时，我们还要认识到“连续参保”的重要性，面对工作变动可能带来的医保空档期，我们应当未雨绸缪，采取积极措施避免发生医保中断，特别是要警惕在“一个医疗保险年度内”累计“中断参保”超过3个月的严重后果。针对那些可能遭遇较长时间医保空档期的群体，建议可以选择以灵活就业人员的身份参加深圳市“职工基本医疗保险”。

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原文出自：微信公众号【法律知否】

深度解析：深圳医保全攻略，一文读懂你的医疗保障