26岁查出“甲减”、库欣综合征、心衰！真凶竟是这种常用药物

*仅供医学专业人士阅读参考

新的案件来了~

撰文丨王玉伟、金迪

虽然事务所近期业务冷清，但我还是照例七点来到事务所，习惯性地打开空荡荡的邮箱。然而今天的邮箱让我有些不习惯，里面有一封信。

我立刻打开信件，“侦探您好，我是一名26岁的小伙，最近突然得了心力衰竭，一活动就喘，只能寄信委托，请帮帮我查明真相……”

看到委托信，我顿时有了精神，溜进事务所，在门口挂上了“有事外出”的牌子，坐在办公桌后，仔细阅读委托信。

案情速递

信件主要内容

我从小就很胖，虽然运动能力不行，但学习成绩不错，我喜欢推理，常把自己比作赫尔克里·波洛，所以大家都叫我“波仔”。

我把大多数时间投入到学习中，疏于锻炼，考上了心仪的大学，但体重也逐步增加，现在一活动就喘。我当时想，可能是我太胖了，但是父母也胖，遗传的我也没办法。

再后来，又出现了便秘、皮肤色斑，这才想去检查看看。

先查出了“甲减”，药物治疗效果并不好，再检查发现类固醇超标，说是库欣综合征。

这我就纳闷了，为什么运动员可以服用类固醇来增加肌肉量，我类固醇多了就光长肥肉？

接下来就是越查越害怕，我脑垂体上长了一个瘤，得开刀切了去，这是肥胖、乏力等一系列疾病的根源。

两个月前，我鼓起勇气做了手术，术后吃药治疗，但我还是感觉乏力，喘得越来越厉害。

再去检查，这个结果让我万万没想到，竟然是心力衰竭！

我才26岁啊，为什么会得老年人的病啊......

我按照信末的地址，来到了波仔家里，开门的是波仔的父亲，波仔躺在一个特大号的床上，上身被垫起，身躯庞大，他的母亲焦急的陪在身边。我感叹道，这一家三口的体重能顶我家祖孙三代，也是这种遗传的肥胖让他延误了病情。

我坐在波仔的身旁，一番简单的介绍之后，便切入正题。

根据信中描述，波仔患者有“垂体腺瘤伴中枢性甲状腺功能减退、库欣病”，两个月前手术切除垂体腺瘤，目前正在接受氢化可的松20mg/天的维持治疗，最近3周出现呼吸困难，被怀疑为心力衰竭。

“体温正常，血压正常，心动过速、呼吸过速，氧饱和度97%。典型的库欣病容，面部痤疮、满月脸、水牛背、腹型肥胖、上肢和腹部明显的条纹。”我一边检查一边说。

波仔的母亲在旁补充道：“波仔一直是个好孩子，喜欢读书、学习，从来不抽烟、不喝酒、不吸毒，也不外出旅游，我们家里除了胖，没什么遗传病。”

“您提供的信息非常重要。”我继续检查，“无颈静脉扩张，双肺底啰音，心率和节律正常，无杂音、摩擦音，双侧下肢水肿，指甲有黑色素沉积。波仔，不要紧张，通过初步检查，我也认为你有左心衰竭。但是心衰只是一个结果，更重要的是探明导致心衰的原因。现在我只有病史和查体，线索不充分，无法形成强有力的证据，我需要你的配合，咱们现在就要动身做一些检查。”

受限于波仔肥胖的体型、喘憋的症状，收集线索的过程并不顺利，一番努力过后，收集了以下线索，足以让我进行推理。

·线索汇总·

胸片：心脏肥大，肺血管充血，提示充血性心力衰竭。

胸部CT增强扫描：肺血管充血、水肿，左上叶局灶性实变，左肺野空化病变，双侧胸腔积液，左上肺活检显示为非特异性炎症和纤维化（图1）。

经超声心动图：双房大、左室大，二尖瓣中度返流，三尖瓣中度返流，心室厚度正常，严重左室功能障碍和弥漫性运动减退，左室射血分数严重减低（图2）。

经食管超声心动图：未见赘生物、血栓或卵圆孔未闭。

心脏MRI：EF 18%，左心室舒张末内径69mm，舒张末期左室容量298ml（正常52-195ml），收缩末期左室容量245ml（正常13-72ml），未见心肌纤维化或瘢痕的证据（图3）。

图3 心脏MRI

造影：左室造影发现严重的左心室功能障碍，未发现冠状动脉疾病，未见主动脉功能不全。

心电图：窦性心律。

呼吸道和肠道病毒病原检测、免疫学指标阴性。

◉案件的所有线索全部集齐，大家不妨停顿一下，自行推理一下呢？谜底就在下文了~

深入解析

面对听众期待的目光，我开始了自己的推理：“不要紧张，比你想象的要好一些。”

波仔弱弱地询问道：“心衰？”

我说：“是的，胸片、CT提示充血性心力衰竭，彩超及MRI提示EF减低，心力衰竭是可以确定的。正如我之前所说，心力衰竭只是一个结果，我们要找到的是原因。”

“扩心？”

“左心室扩大、弥漫性运动减低，这种改变像是扩张型心肌病，但扩张型心肌病作为原发性心肌病，诊断前必须排除所有继发性的心肌扩张，我们要像美国推理小说家艾勒里·奎因一样推理。”我列出了一个清单：

·排除诊断·

1.冠状动脉没有病变，排除缺血性心肌病。

2.病原检测阴性，排除病毒性心肌炎。

3.没有心尖部气球样膨胀，没有应激因素，排除Takatsubo型心肌病。

4.没有家族史和心电图改变，排除遗传性心肌病和通道病。

5.没有饮酒史，排除酒精性心肌病。

6.免疫学指标阴性，排除狼疮性心肌炎等自身免疫病。

7.肺部CT结果可排除结节病。

8.心脏MRI正常排除心肌淀粉样变。

“都排除了。”波仔的声音有些失望。

“不，还有一种可能！”答案呼之欲出！

亲爱的读者朋友们，你们知道最终诊断是什么吗？

长按识别下方二维码或点击文末阅读原文链接打开第一篇文章即可查看答案~

责任编辑：小林

*“医学界”力求所发表内容专业、可靠，但不对内容的准确性做出承诺；请相关各方在采用或以此作为决策依据时另行核查。