术前应用肝素，停药多长时间可以行椎管内麻醉？

最近碰到一台急诊剖宫产的手术，产妇因脐血流S/D异常在早上9点皮下注射那屈肝素钙0.6ml，下午13点因脐血流消失紧急行剖宫产手术，而且产妇还未禁饮食，所有的禁忌都赶到一块了。

这种情况是椎管内麻醉还是全身麻醉呢？

最终选择的是全身麻醉，有惊无险，母子平安。

现在很多老年手术病人多合并冠心病、脑梗塞，因为这些合并症，有一些病人正在服用双联抗小板药物治疗。入院后，管床医生会根据情况使用低分子肝素钙进行桥接。

还有一些病人创伤后卧床，肌间静脉血栓形成，介入科医生也是建议用低分子肝素抗凝治疗。

一般来说，择期手术病人术前需5-7天停用抗血小板药物，采用低分子肝素钙皮下注射，术前12小时停用。建议使用预防剂量，而不宜使用治疗剂量。

碰到这样的患者，有些手术医生会申请椎管内麻醉，那么术前使用肝素的患者，多久可以行椎管内麻醉？这要从肝素的分型及半衰期说起。

肝素分普通肝素和低分子肝素。

普通肝素是从猪肠粘膜或牛肺中提取的一种硫酸氨基葡聚糖。

低分子肝素是由普通肝素解聚而制成的一类分子量较小的肝素的总称。“那屈肝素钙”、“依诺肝素钠”“达肝素钠”等都属于低分子肝素。

肝素分子量越小，半衰期越长。

普通肝素的血浆半衰期约为1～2小时，一般在停药后约4～6小时凝血功能恢复正常；

低分子肝素的血浆半衰期约为3～7小时（不同类型的低分子肝素具有不同的半衰期）；一般在停药后约12～24小时凝血功能恢复正常。

根据半衰期，我们推算出停用肝素后椎管内麻醉的时机：

普通肝素

①静脉注射普通肝素至少停药4h、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管麻醉；拔除硬膜外导管1h后方可静脉应用肝素。

②皮下注射普通肝素每日小于10000单位，椎管内阻滞无禁忌；每日大于10000单位处理同静脉应用肝素。

低分子肝素

①术前应用低分子肝素的患者，施行单次腰麻最安全。预防剂量给药后12h或治疗剂量给药后24h，方可施行椎管内阻滞；

②术前2h应用低分子肝素，患者抗凝活性正值高峰，应避免行椎管内阻滞；

③若术后需预防血栓形成，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔除2h以上，方可开始应用。

未来已来

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