医保基金提前预付，医院的好日子来了？

医保基金预付制度会给医疗机构带来怎样的影响？能不能缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力，改善医院运营状况，遏制频频发生的欠薪事件？

作者｜徐毓才

来源｜看医界（ID：vistamed）

近一段时间以来，一些地方医院频频传出欠薪事件。当然导致医院运营艰难，降薪或不能及时发放工资的原因是多方面的，但不可否认，医保拖欠医院医保款，基金结算不及时是其中一个重要原因。

也许正是基于此，出于缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力之目的，近日，国家医保局办公室、财政部办公厅印发了《关于做好医保基金预付工作的通知》（医保办函〔2024〕101号，下称《通知》）。

《通知》决定“建立预付金制度”，坚持将“预付金”作为“赋能金”，切实为定点医疗机构可持续发展赋能助力，进而为参保群众提供更优质的医疗保障，促进药品和耗材企业稳健运行，一体推动“三医”协同发展和治理，提出“三个明确”和“三个规范”。

那么，医保基金预付制度会给医疗机构带来怎样的影响？能不能缓解定点医疗机构医疗费用垫支压力，改善医院运营状况，遏制频频发生的欠薪事件？今天笔者就结合《通知》信息，与大家聊聊。

没钱发工资？别打“预付金”的主意

根据《通知》规定，基本医疗保险基金预付金（以下简称“预付金”），是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用文出，药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。

由此可见，作为“周转资金”的预付金，主要用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出，因此医院没钱发工资这事应该不属于“预付金”规定范围内的支出项目。

同时，按照《通知》规定，医疗机构若“违反预付金使用、管理和核算相关规定”，医保部门应及时收回“预付金”。

申请预付金需要符合四大条件

根据《通知》规定，申请预付金的定点医疗机构应符合以下基本条件:

1.严格履行基本医疗保险定点医疗机构服务协议相关约定，基本医疗保险正常结算满一个自然年度以上，且医保绩效考核结果为合格以上。

2.财务管理制度健全，经营状况正常，具有偿还能力，且医疗机构承诺无财产被保全、未履行完毕生效法律文书确认的债务、作为被执行人尚未执行终结等情形。

3.积极配合医保部门落实各项医保重点工作，开展支付方式改革、集中带量采购、国家谈判药品落地等医保重点任务；药品耗材追溯码信息要“应扫尽扫、应传尽传”。

4.积极配合医保部门开展基金监管日常检查、专项检查、飞行检查等工作任务，12个月内无被医保行政部门处罚或因欺诈骗保涉嫌犯罪被移送司法机关的情形。

其他申请条件可由各统筹地区医保部门结合实际情况制定。

同时《通知》还规定了可实施预付的“医保基金累计结余”条件，即可实施职工医保统筹基金预付的条件是“原则上该统筹地区职工医保统筹基金累计结余可支付月数不低于12个月”，可实施居民医保基金预付的条件是“居民医保基金累计结余可支付月数不低于6个月”。明确规定，“上年已出现当期赤字或者按照12个月滚动测算的方法预计本年赤字的统筹地区，不能预付”。凭这些条件，实际上符合申请预付金的地方和医疗机构并不多。

医保支付改革冲击巨大，预付金难缓解运营困难

实际上目前导致医疗机构运营艰难的原因是多方面，有规模过度扩张等基础设施建设造成债务负担过重原因，有疫情“后遗症”因素，有医疗机构运营能力不足的原因，也有医院管理者和医务人员面对快速推进的改革不适应的因素，但冲击最大来得最直接的无疑是医保，而医保最主要的，一是以飞行检查核心的严厉的基金监管以及与之伴随的巨额处罚，二是以DRG/DIP为核心的医保支付制度以及与之相伴随的各种扣款与拒付。

正是如此，仅仅通过预付金并不能真正缓解医疗机构运营困难，因为说到底预付金仅仅只是“借别人的钱”，而不是“自己挣到的钱”，借别人的钱迟早还是要还的。

“三个明确”和“三个规范”

对医疗机构管理提出要求

除了以上分析，《通知》对于预付金制度的落地实施还提出了“三个明确”和“三个规范”。“三个明确”，一是明确政策内涵。预付金是医保部门预付给定点医疗机构用于药品和医用耗材采购等医疗费用的周转资金，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用。

二是明确拨付条件。原则上按照统筹地区医保统筹基金累计结余和医保基金运行风险等级作为拨付预付金的条件和标准。

三是明确支出标准。核定标准原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定预付金的基础规模，预付规模应在1个月左右。

“三个规范”，一是规范流程管理。符合条件的定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。医保部门审核后商财政部门确定预付医疗机构范围及预付金规模，原则上于每年第一季度结束前按规定向定点医疗机构拨付预付金。

二是规范会计核算。医保部门和定点医疗机构应定期做好医保预付金对账工作，定点医疗机构应当单独设置台账管理，严格资金使用审批、支出程序，严禁借出或挪作他用。

三是规范资金监督。医保部门要将医保预付金纳入服务协议，细化相关条款。同时，明确医保部门收回预付金的情形，对无法收回的，停止向定点医疗机构拨付医保结算费用并申请进入司法程序，保证医保基金安全。

总之，有了预付金制度，可以缓解医疗机构一些临时性困难，但要真正破解医院运营困局恐怕还要从长计议，一个积极主动“把命运握在自己手上的”有效办法恐怕应该是在“合法合规”的前提下学会与医保“斗智斗法”，一方面提高医院经营管理水平，让医保难以查出来问题，另一方面使出自己的十八般武艺，倒逼医保提高基金监管能力，规范监管。

具体从哪里入手呢？笔者认为，应该从“医保服务协议”签订开始，从目前情况看，相当多的医院与医保签订的格式化“服务协议”就是一个极其糊涂的协议，几乎所有双方争议的核心问题，比如医保基金怎么预付、怎么结算、怎么清算目前都还尚不明确和清晰。（本文为《看医界》发布，转载须经授权，并在文章开头注明作者和来源。）