漏气的喉罩不是一个好喉罩？

从1983年Archie Brain发表第一篇关于喉罩的文献到现在41年，据2011年英国的一份报告，该国喉罩的使用比例已达全身麻醉的56%。我们科室具体数据不清，除外神经阻滞及气管插管外，粗略估计喉罩使用率在40%以上，随着椎管内麻醉的减少以及喉罩的自身优势，以后应该还会更高。

（一）喉罩的分类

回看Brain的第一根喉罩真的是简陋之极，而现在喉罩的种类五花八门，如防反流喉罩，插管型喉罩，可弯曲喉罩等等，各个厂家在很多细节上进行改进，并宣称自己产品的优点，并号称自己是第三代第四代喉罩。这点我还是比较喜欢麻醉大佬Miller的提法，根据声门控制原理进行分类：第一类为“有罩囊的喉周密封”（Cuffed perilaryngeal sealers）我们见到的大多数喉罩都是此种类型；第二类为“无罩囊解剖学预成型密封”（Cuffless Anatomically Preshaped Sealers），典型产品如SLIPA， i-gel等，也就是我们说的免充气喉罩。

2009年，气道管理大咖Cook提出“代”的概念，他将“第一代”定义为只有通气管而没有其他通道的SAD，包括了所有的单管喉罩（经典型的LMA单管喉罩、flexible喉罩等）。“第二代”指在第一代基础上增加了防反流和误吸功能，这里包括了Supreme，i-gel，SLIPA以及带吸引通道的喉管LTS-II（Laryngeal tube suction II）。

可以说我们现在看到的出flexible外基本都是二代了。但我看来，这都是功能之分，而不是代际之分。

（二）喉罩漏气

这里提一下密封压的问题，密封压的测量可以在喉罩置入后，手控模式，新鲜气体流量设为3 L/min，APL阀转至30 cmH2O，在颈部听诊直到漏气音出现，此时的气道峰压就是喉罩密封压。也可以将APL阀开到25-30 cmH2O，持续3 L/min流量，如出现气道压力曲线下降到一定程度，也可粗略作为密封压。一般来说单管喉罩的密封压在15-20mmHg，双管喉罩的密封压在20-30mmHg。

喉罩漏气原因很多，比如肥胖，过度头底脚高，气腹压力过大，肌松恢复，喉罩不合适等。但首先应当考虑喉罩位置，可以尝试将头向左或者向右转动，或将头抬高，肩膀抬高，或退出后重新插入，最佳的位置应当是喉罩前端完全包裹住声门，这时将吸痰管经喉罩侧孔插入，如能顺利插到胃内，基本能确定喉罩对位良好。需要说明的是，对气密性要求不高的手术，如下肢，泌尿科，妇科非腔镜，乳腺，不要纠结于是否漏气，而应该关注是否可以给患者以足够的分钟通气量。当然，前提是使用TIVA，而不是吸入麻醉。

下列三图是正常情况下喉罩的位置：

漏气可能包括或不限于下面的各种 （除A、B、F之外）

(c) Supraglottic airway device inserted too deep, too small size of SAD, or hypoinflation of the cuff in a manikin. (d) Supraglottic airway device inserted too superficial, too large size of SAD, or hyperinflation of the cuff in a manikin. (e) Downfolding of the epiglottis in the bowl of the SAD in a manikin. (g) Lack of seal between a SAD (non-inflatable cuff) and the epiglottis in a patient. (h) Same as in (c) in a patient. (i) Same as in (d) in a patient. (j) Supraglottic airway device with the epiglottis in the bowl, showing posterior epiglottis (no obstruction). (k) Folding in the proximal polyvinyl chloride cuff causing a leak. (l) Tip of the distal cuff folding over. (m) Tip of the distal cuff sits between the vocal cords. (n) Downfolding of the epiglottis by the distal cuff of the SAD. (o) Folding double of the epiglottis in a patient.

如何调整喉罩，不漏气才是王道

（1）选择合适的喉罩、（2）调节喉罩气囊充气量、（3）看看是插得太深还是太浅

（4）纤支镜检查喉罩与会厌的关系、（5）改插管。

下列表格是处理喉罩漏气的流程图：

（三）喉罩在特殊病人中的应用

上海五官科医院麻醉科公众号上，看到他们五官科常规使用flexible喉罩，的确很多优点，也不会造成大家所担心的误吸风险。但他们也提到在口内手术时使用喉罩可能会和开口器冲突，不是所有医生都愿意。这里我要说的是，即使这样的专科医院，操作如此熟练，还有如此多的曲折。作为综合医院或较少操作的我们，在口腔颌面部手术时尝试使用喉罩，是不是问题更多呢。当然，喉罩本身没有错，错在不能熟练应用。

随着喉罩设计和生产技术提高，喉罩应用也越来越熟练。在我认为如果你自己心里都没底，然后抱着试一试的情况下使用喉罩，真的没必要。比如俯卧位，侧卧位，肥胖，产科，长时间手术等等。

喉罩虽好，可不是万能，不是所有的手术都适用喉罩，用得好就好，用不好真的很累。