真的假的？对“手术治疗阿尔茨海默病”的分析

（朱建华，MD, PhD, 美国神经内科执业医生）

阿尔茨海默病（Alzheimer’s Disease, AD)是人类最常见的神经退行性疾病（巴金森症即PD次之）。目前美国有6百万，中国1千7百万，全球有5千5百万AD病人。神经退行性的意思是一旦启动，无法制止病情进展直至最后一刻。

在去年中期以前，没有任何治疗可以延缓AD的进展。去年中期和今年中期，美国FDA批准了2款针对大脑中淀粉样变的单克隆抗体在美国推出，对早期AD和临床前期（MCI）的AD有一定的作用，但是作用远非神效。可以说，人类目前对神经退行性变基本上还是束手无策。

迄今为止，对于阿尔茨海默病的成因有许多假设，最常见的有关致病因子为淀粉样蛋白和Tau 蛋白。现有的单克隆抗体能完全清除大脑中的淀粉样蛋白但尚无法去除Tau 蛋白，因此疗效并不是很显著。

近日来在中国国内兴起了一种叫做脑淋巴引流的手术，据说能治疗AD，甚至能让晚期AD病人大规模甚至完全治愈。一时在社会上传播甚广，使得一些亲戚、朋友和同学来微信或电话询问。现在借此机会一并回答。

大脑本身并无淋巴系统。科技可以发展，人体解剖在百、千年内不变。在大脑外面有三层膜，由外至内是硬脑膜、蛛网膜和紧贴大脑的软脑膜。在硬膜（最外层）上的确有淋巴系统存在，它的作用存在争议，但是它和大脑实质之间还存在2道屏障。如果使硬膜上的淋巴系统加强引流，或许可以多清除一些大脑代谢产生的废物，比如经过千折百难才到达硬膜的淀粉样蛋白。

但是，淀粉样蛋白对AD的致病影响并非唯一，也很可能是多因素中的一种，多清除一些并不会对AD的治疗起到巨大和立即的作用。就像用清除大脑中抗淀粉样蛋白的单克隆抗体几乎可以将这种蛋白完全清除，但是疗效只见于部分极早期病人中（约60%的MCI 病人），因为可以用同位素标记淀粉样蛋白做PET扫描来确定之前的大量废物已被消除。可是一旦病情超过早期，就非但无效，且会极大地造成脑细胞损伤。

由此可见，以淋巴引流导致淀粉样蛋白降低以试图治疗甚至“治愈”中晚期阿尔茨海默病是不可能的事。

现在回到这件事的起源：正式被认可的硬脑膜存在淋巴系统在2015年，一群美国华盛顿大学的神经科学家把它发表在世界顶级杂志《自然》。进一步研究发现尸体解剖中有老年或AD病人的硬脑膜淋巴系统损害；动物模型中堵塞硬膜淋巴可以导致小鼠脑功能紊乱。今年2月，中国海南大学周非凡实验室在《自然通讯》发表文章，用红外线照射来增加老年小鼠的硬膜淋巴引流，发现对这些小鼠的认知能力有一定改善。今年6月，上海交大李霞博士及小组在英国医学杂志的老年精神病刊上报告了一个病人的手术结果。这是一个比较完整的试验，包括伦理认证，病情定性、术前和术后的影像证据，术前术后的临床评估和家人的报告。这是一个淋巴-颈静脉对接，总结止于术后5周。

当然，只有大样本、前瞻性双盲假性手术对照得出的结论才有推广价值，否则类似于淀粉类蛋白单抗可以明确清除所有的致病蛋白，却只有在小部分轻微AD能暂时阻止AD进展。

另一个问题是，脑神经元损伤后难以自愈：这是神经生物学中毫无争议的。如果脑细胞被那些“恶蛋白”损伤后它们几乎很难恢复功能，因此至今治疗AD强调一个”早”字。当病情已经比较严重时，治愈或明显改善的可能性极小或是不存在。

回到文前提到的国内许多医院已经开展治疗性，非研究性的脑-颈淋巴微创手术，使人颇为担忧。几个月前看到有三甲和民营医院做了许多淋巴-颈静脉吻合术，其中一位杭州做了手术的“刘奶奶”的MMSE 分数26（这是早期AD的认知能力检查，但是简报上说是中、重期AD，显然不对）术后3天认知功能明显改善，MMSE 上升到30（即满分)，能做不少计算，这使人哭笑不得。又得知一台手术约化费二十多万人民币，更让人叹息。其它各省也纷纷推出相似手术。

（这是一位朋友对这个手术的质疑）

人类医学近百多年来一直在前进，且取得了极其令人振奋的成果。但是现代循证医学不同于且远胜于过去的经验/作坊医学的主要区别是：循证医学在治疗方案中使用一切可能的手段剔除人为因素，尽量留下客观内容。

尤其对于认知领域来说，这是至关重要的原则，因为所有认知和感觉方面的疗效均有约33/%的安慰剂效应。有关外科手术的治疗，只有拿刀切掉瘤子、割掉阑尾之类显而易见的手术没有太多悬念，认知的纠正需要满足「前瞻性、双盲性、假性手术比较、术前术后跟踪比较」等要求才能推广，它毕竟不是像剪指甲那样不必负担严重后果和责任。现代医学必须是严谨的科学。

但是就我所知，目前所有发表的“手术治疗阿尔茨海默病”的文章皆出自中国，包括我的母校浙医大、以及上海交大、南医附一等。用谷歌和ChatGPT 全网搜索，未能找到一篇出自欧美日澳等医学发达的国家和地区的文章。

作为从中国的医学院毕业继而在美国从事基础科研10年又行医二十余年的神经内科医生，我还是有点忧心忡忡，既希望母校和母国走在医学科学前沿，又担心在处理人脑疾病时不以严谨治学的风格行事，以致给病人带来人体和经济的双重损害。

而对于争先恐后做这一类远远未经科学验证的手术的同胞们，我的忠告是：让子弹再飞一会儿吧！

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