反复足溃疡的Wagner 4级糖足患者如何实现保肢？

本病例由中南大学湘雅三医院内分泌科主治医师黎露莎提供，该患者为复发性糖尿病足病的患者，合并多个并发症，一般情况较差，根据患者意愿给予降糖、调脂等，在局部感染得到控制后予以香雷糖足膏治疗，最终约10天患者足溃疡近愈合。

病例分享专家

黎露莎 主治医师

中南大学湘雅三医院内分泌科 主治医师

湖南省预防医学会糖尿病防控专委会委员

湖南省健康服务业协会代谢内分泌健康分会理事

研究方向：糖脂代谢及骨骼肌相关的基础研究

发表SCI论文数篇

主持湖南省自然科学基金青年基金1项

01

病例介绍

基本信息

患者，袁某，性别：男性，年龄：48 岁

主诉

发现血糖升高3年余，反复足部溃烂2年余，加重半年

现病史

患者3年前因口干、多饮、多尿诊断为“2型糖尿病”，使用门冬30胰岛素早、晚餐前皮下注射，余口服药不详，血糖控制情况不详。2年前开始出现反复双足溃烂，曾在当地医院及我院内分泌住院治疗，予以胰岛素泵降糖、降压、改善循环、营养神经、降逆止呕、补液、伤口换药等对症支持治疗，足部溃疡较前明显好转，血糖控制可，于2024-01-03出院，嘱患者及家属要求回当地医院继续治疗。出院后患者未规律治疗，在家注射门冬30胰岛素早、晚餐前各12U，余口服药不详，在家未监测血糖，自诉半年前左足溃烂较前进展，出现破溃、流脓，伴有头晕、乏力，恶心、干呕，食欲不振，2天前自诉体温出现忽冷忽热，未查体温，在家未做特殊处理，为求治疗，遂来我院就诊，门诊以“糖尿病足病” 收入院。

既往史

无肝脏、胰腺、胆囊、高脂血症病史。有高血压病史3年，最高血压140/90mmHg，目前血压107/72mmHg，最近未服用降压药。有慢性阻塞性肺疾病病史。

家族史

无糖尿病、高血压、肥胖、高血脂家族史，无其他家族性疾病史。

个人史

不吸烟，不饮酒。

入院前辅助检查：未提及

体格检查

1. 一般情况：

身高：166cm；体重：44.5kg；BMI：16.3kg/m2；血压：107/72mmHg。

2. 查体：

发育正常，体型消瘦，神志清楚，检查合作，自动体位。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心尖搏动正常，心前区无隆起，触诊心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊双侧浊音界正常。心率122次/分，心律齐，无杂音。腹部平坦，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murphy征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部无包块，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常，4次/分。

3. 专科查体：

1. 双侧足背动脉、胫后动脉搏动可；2. 右足底有2*1.5cm2溃疡，深约0.5cm，创面色黑，无流脓；左足皮温高，左足第二趾和第五趾切除术后改变，左足大拇趾下方有5*4cm2溃烂，可见骨质，探查深度约3 - 4cm，可见渗出淡红色液体，周围皮肤肿胀，大拇趾下方可见长约5cm裂口，周围皮肤肿胀发白，可见渗液，左踝关节可见两处约4*4cm2溃疡，创面色黑，有渗液。

入院诊断

1. 2型糖尿病伴多个并发症

糖尿病性周围神经病变

糖尿病足病（Wagner 4 级）

慢性骨髓炎

左足第二趾和第五趾切除术后

糖尿病性自主神经病变

胃轻瘫

体位性低血压

糖尿病性周围血管病变

糖尿病性肾病（G3A1 期）

2. 高血压病 1 级（很高危组）

3. 慢性阻塞性肺疾病

4. 前列腺炎

5. 肾结石

6. 营养风险

治疗经过

入院后完善相关辅助检查。

1. 血常规：C-反应蛋白测定 89.46mg/L↑、中性粒细胞绝对值 14.52*109/L↑、血红蛋白 61g/L↓、血小板 396*109/L↑、中性粒细胞百分比 87.1%↑、白细胞 16.67*109/L↑；

2. 大小便常规：均大致正常；

3. 炎症指标：白介素6 879.8pg/mL↑，降钙素原定量检测3.37ng/mL↑；

4. 血糖：HbA1c 8.8%，FBG 3.61mmol/L，2hBG 6mmol/L，空腹C肽 2.64ng/mL，2hC肽 1.34ng/mL；

5. 血脂：高密度脂蛋白胆固醇0.57mmol/L↓，甘油三酯0.89mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 0.74mmol/L，总胆固醇 1.8mmol/L；

6. 肾功能：肌酐108μmol/L，eGFR: 46.6；

7. 肝功能：ALT、AST正常，白蛋白25.5g/L↓、球蛋白45.3g/L↑、总蛋白 70.8g/L；

8. 足部分泌物培养：金黄色葡萄球菌（耐药：厄他培南、复方新诺明、红霉素、环丙沙星、克林霉素、林可霉素、莫西沙星、青霉素G、亚胺培南、左旋氧氟沙星；敏感：替加环素、替考拉宁、头孢罗膦、万古霉素)；

9. 血培养：咽峡炎链球菌（敏感：氨苄西林、红霉素、克林霉素、利奈唑胺、美罗培南、青霉素头抱曲松、头孢吡肟、头孢噻肟、万古霉素、左氧氟沙星、达托霉素；耐药：四环素)；

10. 心电图：窦性心动过速；

11. 腹部彩超：肝光点增粗，请结合临床。胆囊壁水肿。主胰管可见。左肾多发结石。膀胱壁毛糙、增厚。盆腔积液。前列腺炎，前列腺多发钙化灶；

12. 心脏彩超：左室顺应性下降。二尖瓣、三尖瓣轻度返流；

13. CT平扫（胸部）：右肺间隔旁型肺气肿。右下肺少许纤维灶。冠脉粥样硬化。

14. 双足正斜位（DR）：1）左足糖尿病足表现较前进展：第一跖趾关节骨质破坏伴病理性骨折、半脱位，周围软组织感染；第三、四跖趾关节骨质破坏较前有所进展；第二、五趾截趾术后改变大致同前；2）右足退行性变大致同前；右足跟底部软组织低密度灶大致同前，考虑感染所致可能性大，请结合临床。

15. 左足MRI：1）左侧糖尿病足改变：第一、三、四跖趾关节骨质破坏伴第一跖骨远端及第一趾骨近端病理性骨折、第一、第四跖趾关节半脱位，伴周围软组织感染；第二、五趾截趾术后改变；左足诸骨多发骨髓水肿，足底多发骨间肌肉肿胀，左足周围软组织肿胀伴局部溃疡形成。左踝关节及左侧跗骨窦少许积液。2）左小腿肌群多发水肿。

16. 左下肢动脉 CTA：左侧下肢动脉粥样硬化可能，周围静脉早显可能，建议必要时DSA检查。

17. 眼底照相：双眼屈光介质浑浊，请结合临床。

18. 皮肤生理指标：皮肤温度：左踝26.7℃，右踝26℃，尼龙丝触觉：10g尼龙丝触觉正常。

19. 经皮氧分压：左侧足背基线值42mmHg，属正常。右侧足背基线值45mmHg,属正常

20. 感觉神经传导定量：正中神经：左侧测试值的评分等级是9.00，表示重度感觉减退。右侧测试值的评分等级是9.90，表示重度感觉减退。腓浅神经和腓深神经：右侧测试值的评分等级10.9，表示极重度感觉减退。左侧测试值的评分等级是9.86，表示重度感觉减退。

21. 双下肢动脉多普勒：ABPI: 右0.96，左0.89；TBPI: 右0.78；左0.67。

22. 骨密度：左股骨颈，T值：-1.8，提示骨量减少。腰椎L1-L4 T值：总和-2.0，提示骨量减少。

患者及家属有积极保肢的意愿，但家庭经济较困难，对患者给予降糖治疗（利格列汀 5mg Qd 口服、甘精胰岛素注射液 6IU 皮下注射）、调脂治疗（阿托伐他汀钙片）、抗感染（6.1 - 6.4 美平 + 替考，6.4 - 6.18 美平 + 万古，6.18 - 7.8 替考 + 左氧，7.8 - 7.13 替考）和其他治疗（改善微循环、营养神经、清创换药、补充白蛋白、抗凝、调脂稳斑、调节肠道菌群、止泻、输血、维持电解质平衡等对症支持），于 6.14 和 6.26 分别行 2 次短期负压吸引治疗。每日清创换药，于7月2日开始予以香雷糖足膏，每天涂抹1次，于7月13日出院。

02

专家分析1

糖尿病足溃疡(DFU)为2型糖尿病严重并发症之一，全球范围内DFU发生率约为6.3%，DFU 1、2、3年复发率依次为30.6%~31.6%、41.5%~61.3%、47.0%~64.4%。DFU早期复发会增加患者焦虑、抑郁等不良情绪，使得治疗依从性降低1。

患者为48岁男性，因发现血糖升高3年余，反复足部溃烂2年余，加重半年入院。曾行左足第二趾和第五趾切除术，有多个破溃，诊断为糖尿病足病（Wagner 4 级）、慢性骨髓炎等。因患者及家属有积极保肢的意愿，对患者给予降糖、调脂、抗感染、负压吸引治疗等，约1月后，局部感染得到控制后予以香雷糖足膏，最终约10天患者多处足溃疡近愈合。

作为迄今为止全球范围内唯一一款获得批准的用于治疗DFU的1.1类新药，香雷糖足膏展现出了特定的药理作用和明确的临床效果。香雷糖足膏的主要成分包括到手香提取物和积雪草总苷2。有研究3证实，到手香提取物对NOD样受体热蛋白结构域相关蛋白3（NLRP3）炎症小体的激活显示出抑制活性。它通过阻断p65NF-κB激活来抑制脂多糖（LPS）诱导步骤，同时还抑制LPS诱导的细胞中ATP诱导的信号通路，包括对ACS二聚和寡聚、K+外排反应，以及半胱天冬酶-1、IL-1β和IL-18的释放反应的抑制，即表明到手香提取物具有抗炎活性。积雪草总苷可刺激成纤维细胞增殖，从而促进创面愈合4。香雷糖足膏的相关研究是两岸(中国大陆与中国台湾地区)及美国科研团队携手合作的成果。发表于四大医学期刊JAMA子刊的一项随机、对照组、评估者盲的III期临床研究5证实了香雷糖足膏治疗DFU的完全愈合率60.7%，而且香雷糖足膏能显著提高足底溃疡、久未愈溃疡等难愈合创面的愈合率。该患者为复发性DFU且愈合难度大，在降糖等基础上使用香雷糖足膏最终实现近愈合。

03

专家分析2

糖尿病足是指糖尿病患者踝关节以远的足部血管和神经发生病变，引起足部供血不足及感觉异常，出现溃疡、感染症状，病情重者可累及骨骼、肌肉，造成组织坏死甚至截肢。足溃疡为糖尿病足最常见的临床表现，也是导致糖尿病患者截肢的主因。据统计，全球每年约400万糖尿病患者发生足溃疡，DFU的年死亡率可达11%，截肢率更是高达22%。DFU复发比例高，临床危害大1。

该病例为一中年患者，合并有多种糖尿病并发症，且患者有贫血、低蛋白血症等，一般情况很差，给治疗带来了额外的挑战。由于患者及家属有保肢的意愿，所以采用了抗感染、清创换药、负压吸引、营养支持等治疗，加用香雷糖足膏后，患者伤口愈合速度加快。

创面巨噬细胞稳态失衡是DFU发生发展的重要机制之一6，《糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)》指出，2023年获得国家药品监督管理局(NMPA)批准上市的1.1类天然药物香雷糖足膏是一种新型敷料7，可以调节M1/M2细胞比例，重塑创面微环境，促进溃疡愈合4。使用香雷糖足膏加快了患者伤口愈合速度，使得患者提早出院，也一定程度上缓解了患者的经济压力。应注意的是，香雷糖足膏的使用频次按照说明书为每日两次。香雷糖足膏为DFU的治疗提供了新的思路和选择，值得在今后的临床实践中推广。

04

专家简介

第一位点评专家

莫朝晖 教授

中南大学湘雅三医院，医学博士, 一级主任医师，内科学教授，博士生导师

中南大学湘雅三医院内分泌科创建者原主任

中国医师协会代谢内分泌分会委员

中华医学会糖尿病分会糖尿病足与外周血管病学组委员

中华医学会内分泌分会罕见病学组委员

湖南省医学会内分泌学会副主委

湖南省医学会糖尿病专业委员会副主委

中国女医师糖尿病专委会委员

湖南省健康服务业协会代谢内分泌分会理事长

主要从事糖尿病足慢性并发症及细胞治疗的研究。主持国家自然科学基金课题2项和承担国家及省部级课题20余项，获得湖南省科技成果二、三等奖各1项，发明专利2项，主编或参编《内分泌学》等著作4部

第二位点评专家

刘泽灏

博士研究生，副主任医师，硕士研究生导师

研究方向：糖尿病及其慢性并发症，下丘脑-垂体瘤性疾病

中华医学会糖尿病学分会青年委员

中华医学会糖尿病学分会视网膜病变学组委员

中国垂体腺瘤协作组成员

中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会副主任委员

全国高等医学教育学会临床医学教育研究会诊断学分会青年委员

湖南省医学会糖尿病专业委员会秘书

美国明尼苏达大学、俄亥俄州立大学访问学者

湘雅医院“十佳教师”

参考文献

1. 周慧超，等.基于Logistic回归模型及ROC曲线的糖尿病足溃疡复发的危险因素分析[J].西部医学,2024,36(05):744-748.

2. 香雷糖足膏大陆地区药品说明书，核准日期：2023年11月09日

3. Leu WJ, et al. Extract From Plectranthus amboinicus Inhibit Maturation and Release of Interleukin 1β Through Inhibition of NF-κB Nuclear Translocation and NLRP3 Inflammasome Activation. Front Pharmacol. 2019 May 28;10:573.

4. Lin CW, et al. Restoring Prohealing/Remodeling-Associated M2a/c Macrophages Using ON101 Accelerates Diabetic Wound Healing. JID Innov. 2022;2(5):100138.

5. Huang YY, et al. Effect of a Novel Macrophage-Regulating Drug on Wound Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcers: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021;4(9):e2122607.

6. Louiselle AE，et al. Stephen M. Niemiec, et al. Macrophage polarization and diabetic wound healing. Translational Research 2021;236:109-116.

7.中华医学会内分泌学分会,中国内分泌代谢病专科联盟.糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)[J].中华内分泌代谢杂志, 2024, 40(07):565-569.

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