病例讨论 | 胸科术后声音嘶哑一例

【病例总结】

女性，54岁， 155cm/54kg；高血压病史，药物控制良好；术前电子气管镜检查+活检，未明确诊断，外科医生考虑左上肺叶无功能且无法复张，建议手术切除；术前各项检验结果未见明显异常。

拟行手术：胸腔镜下左肺上叶切除

术前诊断：1.左肺上叶肺不张；2.左肺上叶占位；3.高血压2级；4.胆囊切除术后

• 11:40入室后行顺序诱导，置入35F左侧双腔管，26cm深度固定；穿刺桡动脉置管测压，侧卧位后开始手术，01:30顺利拔管送回病房。

• 手术进展不顺利，早期胸腔镜下发现粘连严重，中途改开胸，实际手术花费12h40min，单肺通气超过12h。

• 术中入量3600ml，其中晶体液2900ml、胶体液500ml、生理盐水200ml、去白细胞悬浮红细胞2U；出量2250ml，其中尿量1850ml、出血量400ml。

• 最后一次血气分析：PH 7.43、PCO2 37、 PO2 361、BE 0.5、K 4.5、Hb 116、Glu 9.9、Lac 1.7。

由于粘连严重，手术从胸腔镜改开胸，术中有过两次牵拉引起的心率下降，提醒解除牵拉后恢复正常；术中进行了两次左肺动脉阻断，第一次出现严重的心率血压下降，第二次血流动力学变化较小，泵注小剂量去甲肾上腺素可维持目标血压。

冰冻和病理支持符合结核，术后一周开始抗结核治疗。

环杓关节解剖

声带由喉上神经和喉返神经支配，注意到喉上神经外支是运动神经，支配环甲肌，损伤喉上神经主要表现为声音低沉，无法发高音；喉返神经为混合神经，支配除环甲肌以外的所有喉肌，损伤喉返神经对发生影响更大，表现为声音嘶哑，甚至无法发声。

术后声音嘶哑的病因该如何区分，外科医生常常想到的是麻醉医生气管插管引起，暴力损伤声带或环杓关节脱位都会被算在麻醉的并发症；但心胸外科手术也常是惯犯之一；鉴别手段一般需要术后做电子喉镜检查，环杓关节脱位多表现为关节肿胀、变形不对称，喉返神经引起多表现为声带麻痹、活动受限。

我院电子喉镜检查及会诊

【总结】

本病例患者术后声音嘶哑，耳鼻喉喉镜检查提示声带麻痹，多考虑喉返神经损伤；分析患者为左上肺手术，同时术中粘连严重，分离粘连和阻断血管过程均有可能损伤左侧喉返神经。

术后声音嘶哑可能的外周原因：

1.急性喉炎、声带损伤

2.心胸科手术损伤喉返神经导致声带麻痹

3.甲状腺手术损伤喉上神经或喉返神经

4.全麻插管导致杓状软骨脱位