患者死亡6年后，市医院因“重新抄写”病历被判赔偿84万丨医案说法

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案情简介

患者王先生因一氧化碳中毒，到市医院进行治疗，经诊断为一氧化碳中毒，住院治疗2天后出院。20天后，患者再次到市医院治疗，经诊断为一氧化碳中毒迟发脑病，双足冻伤，患者于入院第12天晚23时死亡。患者死亡后，医患双方发生医疗争议，经省、市两级医学会医疗事故技术鉴定，两次鉴定的鉴定结论相同，均为不属于医疗事故。

患者家属认为，患者一氧化碳中毒后没有得到及时治疗，医院也没有履行告知义务。出院后出现了迟发性脑病离家走失，双足被冻坏。第二次入院后医院没有及时手术造成患者双足继发性感染，导致多种功能衰竭死亡，市医院应当承担赔偿责任，起诉要求其赔偿各项损失共计139万余元。

法院审理

患方认为市医院存在伪造，篡改病历，不认可医疗事故技术鉴定，不申请医疗损害鉴定。

法院查明，患方复印的患者第2次住院病历中长期医嘱第一页同案件审理过程中市医院提交的患者第二次入住市医院住院病历中长期医嘱第一页诊断不一致，护士签名不符，市医院提供的病历中缺少了护士“王某”及护士“刘某”的签名。市医院向法院提交书面说明“……本纠纷历时6年，医学会、卫计局、市信访办等部门反复调阅病历，邮寄数次，导致部分病历残破，为保证原始资料清晰可见，予以重新抄写，其内容与复印给相关部门及患者的病历保持一致，但因护士调离和退休的原因，没有完成签名。由于涉及到纠纷及鉴定没有进行代签……”。

法院认为，发生争议时患方仅调取了患者的客观病历，市医院没有在双方均在场的情况下对主、客观病历材料进行封存。现市医院存在重新书写病历的行为，且重写时间发生在双方争议发生之后，医院又不能出示相关证据证实重新书写部分与原始病历相一致。因此，患方有合理理由怀疑重新书写病历的真实性，应推定医院有过错。市医院重新书写患者病历内容的行为对司法鉴定产生了实质影响，应对案涉医疗纠纷承担全部赔偿责任，判决市医院赔偿患方各项损失共计84万余元。

市医院不服，提起上诉。其认为重新抄写并不等同于重新书写，没有证据证明医疗行为存在过错。二审法院认为，在病历首页和尾页均未残破的情况下，位于病历中部的《长期医嘱单》反而残破不符合常理，其行为令人有理由怀疑其保管的全部病历的真实性。在患者家属未复印全部病历，且市医院保管的病历存疑，导致无法进行鉴定的情况下，一审法院据此推定医院在本案中有过错并应承担全部赔偿责任正确。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历是卫生行政部门进行医疗质量评价和管理、医保部门付费和监管的主要数据来源。其不仅是卫生行政部门对医疗机构行政处罚的主要证据，同时也是医疗诉讼中的重要依据，对案件结果有重大影响，医患双方往往围绕着病历问题产生争议，实践中亦确实存在部分医疗机构制作、保管、封存、拆封病历等不符合规范的情况。

病历资料是医院医护人员对患者进行诊断、治疗情况全过程的记录和总结，是认定案件事实，明确责任的最重要的依据。病历管理制度作为医疗质量安全核心制度之一，对维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全起着至关重要的作用。病历的书写要严格遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，医院作为医疗机构，应当妥善保管患者的住院病历，不得随意涂改和替换。

诉讼中，作为患方需要举证证明医疗机构或者其医务人员的医疗行为是否存在过错、过错与患者损害之间是否具有因果关系但是当医疗机构存在伪造、篡改病历资料等法定情形时，法院也可以依法直接推定医疗机构具有过错。本案中医院存在单方重新“抄写“患者病历的行为，导致患方不认可病历真实性，此时举证责任就转移到了医方，在医方未能完成举证责任的情况下，法院即可依法直接推定医方存在过错。

在医疗损害责任纠纷案件中，医疗损害鉴定具有举足轻重的作用，因为医疗纠纷案件具有高度的专业性，从审判实践来看，由具有专业知识的专家进行医疗过错鉴定是目前法院审理医疗纠纷案件几乎必经的程序，鉴定意见是医疗损害纠纷中当事人是否存在过错以及认定过错程度的关键证据。本案中法院认为医院重新抄写患者病历的行为对医疗损害鉴定产生了实质影响，该行为导致有关诊疗过错、因果关系的鉴定不能进行，认定医院应对案涉医疗纠纷承担全部赔偿责任。

另外，《中华人民共和国民法典》所规定的推定医疗机构有过错，也并非当然地认定医疗机构就有过错。医疗机构在诉讼过程中，可以提供证据反证证明其不存在过错，在患者或者其近亲属存在不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务以及限于当时的医疗水平难以诊疗等情形下，医疗机构无需承担责任。

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