心衰患者加服“地高辛”后恶心呕吐，地高辛中毒了！怎么应对？

*仅供医学专业人士阅读参考

地高辛的这些知识，你得知道！

撰文 | 随风

地高辛是心内科常用药物，主要用于轻中度心力衰竭，控制伴有快速心室率的心房颤动（AF）、心房扑动（AFL）者的心室率。地高辛治疗窗窄、个体差异大 [1] ，其有效治疗浓度上限为2μg/L，用药者出现毒性反应的风险较高。

最近，笔者接到一位心衰患者的用药咨询。

患者确诊冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、30余年，长期口服呋塞米片[20mg一天一次（qd）]、螺内酯片（20mg qd）、琥珀酸美托洛尔缓释片（47.5mg qd）进行疾病控制。

2周前，患者遵医嘱加服地高辛片（0.25mg qd），服药后1周，患者出现恶心、呕吐等胃肠道症状，且症状逐日加重。患者否认消化系统病史，考虑患者近期加服了地高辛，不排除其地高辛中毒可能。遂建议患者即刻测定地高辛血药浓度、血清电解质水平等；若测定结果异常，需转诊心内科。

由此可见，临床上地高辛中毒病例并非罕见，故提高地高辛用药安全、降低毒性反应发生率尤其重要。那么，临床应如何处理地高辛中毒病例？

识别地高辛中毒症状

地高辛中毒的临床表现：

• 胃肠道：恶心、呕吐、食欲不振；

• 视觉：视力模糊、色觉异常（黄绿色为主）；

• 神经：头晕、疲乏、嗜睡；

• 心脏：出现心动过缓、房室传导阻滞、室性早搏和室性心动过速；心电图（ECG）可表现为ST段下移（呈“勺形”或“倒勾形”）、T波变平或倒置等。

关注地高辛中毒的高风险人群，

测定血药浓度

服用地高辛者，若伴有肾功不全或电解质紊乱（低钾、低镁、高钙血症） [2] 、脱水、联合用药（如联合利尿剂、β受体阻滞剂等）时，其发生地高辛中毒风险明显上升。前文提及的患者，联合使用呋塞米、螺内酯、地高辛，因药物间相互作用，使得地高辛血药浓度上升，进而出现胃肠道毒性反应。呋塞米是排钾利尿药，低钾状态下心肌细胞对地高辛敏感性增加；而螺内酯使地高辛消除减少，血药浓度升高，增加了地高辛中毒的风险[3]。

因此，临床应重点关注发生地高辛毒性反应的高风险人群，用药期间对地高辛进行治疗药物监测（TDM），并依据药物浓度及时调整地高辛用量；尽可能降低毒性反应的发生率。地高辛分布于人体组织需要6-8h，为尽可能准确测定其血药浓度，建议取样时间点应在最后1次给予地高辛6h后。

临床干预

1.不宜采用血液透析，因透析无法有效清除体内地高辛；及时停药是关键。对于急性地高辛中毒者，可口服或鼻胃管给予活性炭，以促进残留药物排出。

2.停药后密切观察患者临床表现，安置心电监护，随访血药浓度和电解质；必要时完善24h动态ECG。

3.纠正电解质紊乱。如出现低钾血症，及时补钾，使血钾保持在4.0-5.5mmol/L。

4.干预心律失常。对室性快速性心律失常，可用利多卡因；出现缓慢性心律失常者，使用阿托品；部分病例经心脏专家评估后，可能需要安装心脏起搏器。

5.个体化给予抗地高辛Fab片段。抗地高辛Fab片段疗效确切、起效快，可缓解50%-90%地高辛中毒病例的临床症状[4]，用药30-45min后患者中毒症状明显减轻。

当地高辛中毒者伴有心脏骤停等危及生命的风险时，例如发生室性心动过速、心搏停止或高度房室传导阻滞、血清钾>6.5mmol/L、与终末器官功能障碍相关的低血压时，推荐使用抗地高辛Fab片段5瓶（40mg/瓶），若30min后未获得满意临床疗效；可重复给药 [2] 。此外，体内地高辛血药浓度明显升高者，可考虑使用抗地高辛Fab片段（40-80mg），并依据患者临床症状按需追加。

因用药人群的年龄、基础疾病、肾功等存在差异，有学者认为初始给予40-120mg抗地高辛Fab片段即可获得解毒效果 [4] 。因此，抗地高辛Fab片段的用量应个体化，且治疗期间应监护患者血清电解质、体温、血压、ECG和肾功情况。

合理使用地高辛

• 小剂量开始给药，成人患者给予0.125-0.25mg/d地高辛，服药1周后达到稳态血药浓度；地高辛血药浓度宜在0.5-0.9μg/L[5]。

• 若患者服用地高辛期间出现胃肠道反应或视觉异常，暂停给药，及时检查地高辛血药浓度；并依据药物浓度数值指定下一步干预计划。

• 心内科患者使用地高辛的疗程偏长，服药期间需规律监测其血药浓度。建议患者在服药后1-2周进行TDM，每1-3月复查1次。

• 治疗期间监测心率（包含运动和静息心率）和监护心律（随访ECG，必要时完善24h动态ECG）。

• 随访血清电解质水平（包括血钾、镁、钙），及时纠正电解质紊乱。

• 避免使用能影响地高辛血药浓度的药物，注意药物间相互作用。

• 掌握地高辛的用药禁忌，以下人群禁用地高辛：①使用钙注射剂；②对洋地黄制剂中毒者；③室性心动过速；④肥厚型梗阻性心肌病；⑤预激综合征伴AF或AFL。

• 若患者出现地高辛中毒，及时停药，对症干预心律失常和/或电解质紊乱；部分病例可以使用抗地高辛-Fab片段进行解毒治疗。

参考文献：

[1]MA BS, YANG K. Analysis of serum digoxin concentration monitoring results and influencing factors in 127 cases[J]. Central South Pharmacy（中南药学）, 2023, 21(8): 2195-2200.

[2]Andrews P, Anseeuw K, Kotecha D, Lapostolle F, Thanacoody R. Diagnosis and practical management of digoxin toxicity: a narrative review and consensus. Eur J Emerg Med. 2023 Dec 1;30(6):395-401.

[3]王丽,于文雯,李敏,等.地高辛致不良反应相关因素分析及防治[J].中国药物警戒,2023,20(11):1269-1272.

[4]Chan BS, Buckley NA. Digoxin-specific antibody fragments in the treatment of digoxin toxicity. Clin Toxicol (Phila). 2014 Sep-Oct;52(8):824-36.

[5]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.洋地黄类药物临床应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志, 2019, 47(11):857-864.

责任编辑：银子