细化审方标准，形成可操作方法，是中成药处方诊断审核的第一步

《中成药处方审核要领》出版了，既然是叫做“要领”，那就要多写一些关键的干货。什么干货呢，今天我们就来说说。本期是第一弹，未来我们还会有更多的解读和介绍。

新书封面

有时候，我们总是问自己，中成药处方审核究竟有没有标准？

说没有吧，现在的各类文件里，都明确提到了中成药的处方审核内容。

例如，在《医疗机构处方审核规范》里就说了，中成药处方应当审核的项目，包括“处方用药与诊断是否相符”、“是否有重复给药和相互作用情况”等。这些，其实都是中成药处方审核时必须要做的事，就是一种标准。

但是，说有吧，怎么认定这些原则性的内容，还是缺少一些更细化、更具体的方法和标准。

例如，处方用药与诊断是否相符，什么情况算相符，什么情况算不相符？除了相符和不相符，有没有部分相符的情况？说明书没写的等价诊断怎么办？这些，其实都是尚未说清楚的事。

我们的想法，就是把这些没说清楚的事，尝试说清楚。官方语言就是，细化中成药审方标准，形成可操作性方法。

接下来，我们就以“处方用药与诊断是否相符”为例，来展示一下，《中成药处方审核要领》这本书是怎么做的。

处方审核（图源网络）

（一）

首先，处方用药与诊断是否相符的审核，就是一个等式的判断。等式左边，是处方的诊断，等式右边，是处方的药品。理论上，在规范化、标准化、统一化的语义体系里，这个等式的判断非常容易。

只不过，目前的中医药理论体系，不规范，不标准，不统一。所以才有各种各样的概念和术语，把这个理论体系越撑越大。所以才要做各种各样的标准化工作。

有人说，这是百家争鸣和学术丰富的表现呀。嗯，我不这样想，百家争鸣和学术丰富，应该是同一个底层逻辑，在不同地区、不同领域、不同病种上的不同运用。也就是说，所谓的争鸣和丰富，应该是应用层面的争鸣和丰富，而不是底层逻辑层面的争鸣和丰富。

君子，有所为，有所不为。中医药传承，有些能变，有些不能变。

现在呢，动不动就搞新名词，其实内涵与原来的说法完全一致，换汤不换药，这可能不是正确的方向。正确的方向，应该是用直接根植于阴阳五行的五脏虚实和四气五味，去减少高血压患者的降压药摄入，去改善各类自身免疫性疾病患者的预后，去搞搞清楚，究竟中药能够让哪一类人群的哪一类疾病，缓解或减轻到哪种程度。

正是因为这些原因吧，“处方用药与诊断是否相符”这件原本简单的事，才变得越来越复杂。

为了让大家能够理解这件简单又复杂的事，我们只能采用分类细化和举例描述的形式，尝试说说清楚。

怎么分类呢，我们把“处方用药与诊断是否相符”的审核结果，分为合理情形、部分合理情形和不合理情形3个类别。即，

• 合理情形

• 部分合理情形

• 不合理情形

这还不够，我们进一步把合理情形的几种形式也全部列出来了，分别是：

• 合理情形1：处方诊断里的中医证名诊断+中医病名诊断均与药品说明书的适应证相符。

• 合理情形2：处方诊断里的中医证名诊断+西医病名诊断均与药品说明书的适应证相符。

• 合理情形3：处方诊断里的中医证名诊断与药品说明书的适应证相符。

• 合理情形4：处方诊断里的中医证名/中医病名/西医病名诊断与药品说明书适应证的等价概念相符。

同理，部分合理情形和不合理情形，也会分为几种情况，都列出来。

分类管理（图源网络）

这还不够，为了让大家更好的理解，我们又举了例子。

对于合理情形1，其实就是说明书【功能主治】里的中医病名+中医证名作诊断。 例如，双黄连口服液说明书【功能主治】为“疏风解表，清热解毒。用于外感风热所致的感冒，症见发热、咳嗽、咽痛”，所以，诊断为“感冒，风热证”开具双黄连口服液的处方，应视为适应证适宜。

对于合理情形2，其实就是说明书【功能主治】里的西医病名+中医证名作诊断。 例如，复方丹参滴丸说明书【功能主治】为“活血化瘀，理气止痛。用于气滞血瘀所致的胸痹……冠心病心绞痛见上述证候者”，所以，诊断为“冠心病，气滞血瘀证”开具复方丹参滴丸的处方，应视为适应证适宜。

对于合理情形3，其实就是说明书【功能主治】里的中医证名单独作诊断。例如，杞菊地黄丸说明书【功能主治】为“滋肾养肝。用于肝肾阴亏，眩晕耳鸣……”，所以，诊断为“肝肾阴虚证”开具杞菊地黄丸的处方，应视为适应证适宜。

对于合理情形4，其实就是对前3种合理情形的拓展，拓展为等价诊断。例如，诊断为“上呼吸道感染，风热外袭证”开具双黄连口服液的处方，诊断为“心痛，气血瘀滞证”开具复方丹参滴丸的处方，诊断为“肾阴虚证”开具杞菊地黄丸的处方，应视为适应证适宜。

注意，由于杞菊地黄丸与六味地黄丸的衍生方关系，以及目前的脏腑辨证主流概念体系，我们把“肾阴虚证”视为“肝肾阴虚证”的等价诊断。但如果从“汤液经法图”角度看，它们是不能等价的。

地黄丸类（图源网络）

（二）

好，讲完了合理情形，我们再来看看部分合理情形和不合理情形。

第一种部分合理情形，很好理解，就是诊断与处方药品的说明书【功能主治】部分相符。哪部分相符呢？中医病名或西医病名相符。哪部分不相符呢？中医证名不相符，或者说，压根没有中医证名。

这种情形，其实是广大的西医师和全科医师在处方中成药时的最常见情形。

诊断便秘，就开具牛黄解毒片。诊断失眠，就开具柏子养心丸。就是这个意思。

既然是部分合理，那就可以视具体情况而定，有些医疗机构，有些科室，有些药品，有些时间段，可以视为合理。另一些医疗机构，另一些科室，另一些药品，另一些时间段，视为不合理。

对于这种处方，视为合理或不合理都是对的。大家根据各自的实际情况，自己决定就好，自主权在你们手里。

除此之外，还有一种部分合理情形，那就是中医证名属于说明书【功能主治】里的中医证型的上位概念或下位概念。

例如，桂附地黄丸的说明书【功能主治】里的中医证型是“肾阳不足”（即肾阳虚证），而肾虚证是肾阳虚证的上位概念，所以，诊断为“肾虚证”开具了桂附地黄丸，就是用了上位概念作诊断。

脑心通胶囊的说明书【功能主治】里的中医证型是“气虚血滞、脉络瘀阻”（即气虚血瘀证），而血瘀证是气虚血瘀证的下位概念，所以，诊断为“血瘀证”开具了脑心通胶囊，就是用了下位概念作诊断。

实际上，无论是用上位诊断还是用下位诊断，都是部分相符，都是部分合理。还是那句话，对于这种处方，视为合理或不合理都是对的。大家根据各自的实际情况，自己决定就好，自主权在你们手里。

中成药丸药（图源网络）

最后，我们来看看不合理情形。

第一种不合理情形，只写了西医病名诊断或中医病名诊断，但是没写对。这种情形很好理解。

例如，牛黄降压丸说明书【功能主治】为“清心化痰，平肝安神。用于心肝火旺、痰热壅盛所致的头晕目眩……高血压见上述证候者”，所以，开具牛黄降压丸但诊断只写了“糖尿病”的处方，属于不合理。

第二种不合理情形，处方诊断里包含了中医证名诊断，但是这个证名诊断与药品说明书【功能主治】的证型因素完全不相关。

什么意思呢？

例如，银杏叶片说明书【功能主治】为“活血化瘀通络，用于瘀血阻络引起的胸痹心痛……”，所以，银杏叶片的证型因素就是“血瘀”，而开具银杏叶片但诊断为“脑血管病，气阴两虚证”的处方、开具银杏叶片但诊断为“眩晕，肝风内动”的处方、开具银杏叶片但诊断为“肝血虚证”的处方，均属于不合理。

但是如果诊断为“痰瘀互结证”，那就是属于“血瘀证”诊断的上位诊断，就是部分合理。如果诊断为“冠状动脉粥样硬化，心血瘀阻证”，那就是属于“血瘀证”诊断的下位诊断，也是部分合理。

其实也很好理解，就是中医的证素要对上。

中医证素示意（图源网络）

好，这就是《中成药处方审核要领》这本书，对于处方适应症审核的认识，对处方适应症审核关键内容的梳理与表述。大家看看，这样的梳理和表述，是不是就更容易明白，是不是就更具有可操作性。

在本书的其他章节，也是同样的写法和思路。哪怕我们提出的可操作性建议不是最优的，没关系，我们可以在这个方向上不断改进。

希望我们的思路，能够让大家更加清晰地认识中成药处方审核这件事，能够对大家有所帮助。当然，大家可以根据自己面临的实际情况，来做取舍和加减。

普遍真理，一定要进行本土化改造，才能具有更强的生命力。

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