爆炸着火！2死3伤！

擅自改变原设计的

生产工艺、原料、设备管线

在不具备安全生产条件的情况下

就进行新产品的研发试验

在研发试验过程中

爆炸起火

导致2死3伤

近期，辽宁锦州市应急管理局公布《锦州太和锦州鑫泰基精细化工有限公司“5·12”一般爆炸着火事故调查报告》：

2024年5月12日0时25分许，辽宁锦州市太和区锦州鑫泰基精细化工有限公司原料药生产车间发生一起爆炸着火事故，造成2人死亡、3人轻伤，直接经济损失664.55万元。

事故调查报告显示，该起事故是因事故单位对已建成装置违规改建，在擅自改变原设计的生产工艺、原料、设备管线及生产用途，又没有对相关反应的安全风险评估和对生产装置安全性能综合分析的情况下，利用该装置进行新产品的研发试验而导致的生产安全责任事故。

鑫泰基公司涉事生产线未设置DCS控制系统和安全仪表系统，仅有现场就地指示的相关仪表，生产装置的反应器温度、压力等主要工艺参数不能实现自动控制，全部靠人工手动操作、肉眼观察和凭经验操作，导致操控精准度不高，安全风险概率增加，为事故发生埋下了隐患。

该起事故中，鑫泰基公司法定代表人、总经理刘某，违规组织工艺改造，未能确保生产装置符合安全生产条件，对员工安全教育培训和岗位安全危险因素告知不到位，且未认真组织制定应急预案和开展应急演练，未能全面督促、检查本公司安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，调查报告建议移交司法机关依法处理。

事故发生经过

两年前，石家庄新发化工有限公司从西班牙引进卡巴多司原料药的生产技术，并在自己公司进行了5L至100L的小试，未开展中试和工业化试验。

2023年5月，在石家庄新发化工有限公司（甲方）与鑫泰基公司（乙方）就卡巴多司技术转让有关事宜达成口头协议后，鑫泰基公司在本公司开展小试，并试验成功。而后，双方于2023年8月3日，正式签订协议，约定甲方将生产工艺转让给乙方，并委托乙方生产该产品；乙方在收到全套技术资料后，组织相关专业技术人员讨论并消化吸收，乙方自行安排设备、采购原材料、组织生产人员生产。

2023年8月至11月，鑫泰基公司在本公司实验室进行卡巴多司生产中试；2024年3月，鑫泰基公司为进一步放大试验，对A3车间对乙酰氨基酚生产装置进行改建。

改建后，便开始进行卡巴多司生产中试扩大试验。

4月9日至4月18日，鑫泰基公司先后在改建的生产装置上进行了两批次的肟基丙酮生产中试扩大试验；自5月9日开始，进行第三批肟基丙酮生产中试扩大试验。

5月11日：

9时许，进行第三批肟基丙酮生产中试扩大试验的白班作业班组，按照工艺流程开始对第三批肟基丙酮溶液进行常压蒸馏二氯甲烷，直至与夜班交班前转为减压蒸馏；

16时许，辛某等4人夜班班组与白班交接班后，继续减压蒸馏二氯甲烷。其中，杨某某和张某某负责在楼上作业（监控视频中张某某一直未出现），班长辛某在楼下作业，于某某在楼下泵房作业，之间依靠对讲机进行通信联络。

5月12日：

0时许，作业工序进入“从6#釜向8#釜减压导料”阶段；0时1分许，楼上的导料准备工作正常后，班长辛某回到楼下工作，杨某某开始在楼上巡视观察导料情况，期间有多次操作生产装置动作；

0时24分37秒，楼下6#釜附近，辛某身后位置出现白色气体；

0时24分48秒，楼上6#釜远端有少量白色气体冒出；

0时24分55秒至59秒，楼上6#釜人孔盖垫等处有白色气体冒出；

0时25分2秒，楼上6#釜位置有大量白色气体冒出，工人杨某某向东侧方向跑动，随即跑出监控区域；

0时25分10秒，楼上6#釜及周边管线有大量带压白色气体喷出，此时班长辛某从楼下上到楼上楼梯口位置。

0时25分11秒，楼上6#釜开始向四周大量喷射白色气体，而后发生爆炸，釜顶被冲开，车间起火。

2时33分许，现场明火被扑灭；

5时41分许，8#釜发生爆炸，未起火。

生产车间外观图

爆炸后的6#釜和8#釜

死亡人员位置

张某某死亡位置位于A3车间楼上原料暂存间内，靠近防爆门斗（北侧第二个防爆门）的东侧隔爆墙处；

杨某某死亡位置位于A3车间楼上的走廊内，靠近防爆门斗（北侧第二个防爆门）的西侧防火门处。

死亡人员情况

1.杨某某，男，53岁，锦州市人，鑫泰基公司作业人员；

2.张某某，男，49岁，江苏省徐州市人，鑫泰基公司作业人员。

受伤人员情况

事故造成鑫泰基公司现场作业人员辛某、于某某和二楼实验室值班员高某受伤。

企业自救情况

事故发生后，辛某沿车间中间逃生通道向楼下逃生，途中遇到于某某和高某，3人一同跑到楼外。杨某某和张某某被困火场，期间，辛某逃生后于0时33分与杨某某通过电话；张某某于0时31分与妻子通过电话，并趴窗呼救，但最终两人均未能逃生。与此同时，鑫泰基公司启动公司级应急救援预案响应，组织人员疏散，切断电气等连接管线，值班经理刘某某于0时28分许，拨打119电话；辛某于0时35分许，拨打120电话。

事故直接原因

事故发生装置无自动化控制，6#蒸馏釜和8#结晶釜的工作温度、压力、物料反应情况等重要参数采用现场人工观测和手动调节。6#蒸馏釜在蒸馏二氯甲烷溶剂过程中，随着蒸馏温度的升高和蒸馏时间的增长，6#蒸馏釜内二氯甲烷逐渐减少。当6#蒸馏釜内二氯甲烷蒸干、釜内温度升高超过TD2450℃时，釜内物料逐渐分解，放出大量热量和气体，引发了6#蒸馏釜爆炸。爆炸发生后，爆炸碎片撞击或摩擦产生的火花引燃了作业区域内丙酮和二氯甲烷等可燃物料，发生火灾。

6#蒸馏釜爆炸后，破坏了冷却水循环系统，致使8#结晶釜盘管内冷却水中断，并受火灾烘烤影响，8#釜内温度逐渐升高，当温度达到肟基丙酮分解温度TD2464℃时，釜内肟基丙酮发生放热分解，伴随着放热过程，肟基丙酮分解也随之加剧，放出大量热量和气体，进而在6#釜发生爆炸着火5小时后，8#结晶釜发生爆炸。

事故间接原因

1.法律意识淡薄，随意进行工艺改造。

鑫泰基公司A3车间生产线原设计用途为生产对乙酰氨基酚原料药，后因生产卡巴多司原料药的第二步肟基丙酮和第五步成品需要，故对该生产线的工艺进行改造。改造前，只是由公司总经理、副经理、车间主任、设备部长及改造工人通过讨论确定改造方案，便组织实施，未对其安全生产条件和设施进行安全可靠性论证，也未经原设计单位进行设计变更，投入使用前也未对安全设施组织竣工验收，致使该生产线改建后不具备安全生产条件。

2.自动化程度不高，本质安全水平低。

鑫泰基公司涉事生产线未设置DCS控制系统和安全仪表系统，仅有现场就地指示的相关仪表，生产装置的反应器温度、压力等主要工艺参数不能实现自动控制，全部靠人工手动操作、肉眼观察和凭经验操作，导致操控精准度不高，安全风险概率增加，为事故发生埋下了隐患。

3.安全标准不掌握，使用不合规材质设备。

该公司风险辨识不全面，对二氯甲烷和丙酮等物料的危险性及安全技术特性了解掌握不够，未采取相应的安全控制措施，尤其是违反防火规定，在火灾危险性为甲类的原料药车间，采用PP材质的储存罐和管线用于回收、储存、输送可燃性液体，致使爆炸发生后，这些装置内具有可燃性的二氯甲烷和丙酮被点燃，导致火势加剧。

事故暴露出鑫泰基公司的主要问题

1.预案不符演练不实，紧急避险能力不足。

该公司未针对生产装置改建后所面临的安全风险及时修订应急预案，且原火灾爆炸专项应急预案中，关于工艺系统火灾爆炸的处置内容缺乏针对性和操作性，未对发生火灾爆炸后的逃生路线及自救互救的方法等内容进行具体明确。尤其是对生产安全事故应急处置技能和避险方法培训演练不到位，从业人员对预案内容未能熟练掌握，致使事故发生后，作业人员对紧急避险方法和逃生技能不熟悉，未能在有效时间内自救逃生，导致伤亡后果扩大。

2.安全风险了解不够，盲目处置异常工况。

该公司对员工的安全教育培训和岗位安全危险因素告知不到位，致使现场工人对生产过程中出现异常工况的安全风险不了解，处置程序不熟悉，当生产装置出现超压异常工况时，未按公司《肟基丙酮岗位异常情况及偏差控制规程》有效处置或及时退守。夜班值班经理职责履行不到位，所持对讲机与现场工人的对讲机不同频，且未实时观察值班室内的生产车间现场监控，也未到生产车间进行现场安全检查，致使其对车间现场出现的异常工况毫不知情，未能及时有效指导异常工况处置，也未能及时指挥现场工人疏散，贻误异常工况处置和避险逃生的最佳时机。

3.安全管理混乱，关联企业混同用工。

该公司从法定代表人到一线员工约有68%的人员与九泰药业公司混同用工，且部分员工在两公司间身兼要职，或是从事重要岗位工作，两头兼顾，相互牵扯精力，空岗现象经常发生，进而全员岗位安全生产责任难以得到有效落实，公司的安全管理复杂性增加。

4.重生产轻安全，主体责任未落实。

该公司对有关安全生产的法律法规、政策规定、文件精神、工作要求、事故通报等学习领会不深不透，贯彻执行不细不实，自查自纠意愿不强烈，对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度不够，标准化、信息化建设滞后，安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制未能有效运行，安全生产管理工作存在明显短板。

来源：中国应急管理报新媒体中心整理自锦州市应急管理局