北京
国家医保局在近期组织的专项飞行检查中发现，一些定点医药机构存在外配医保药品处方管理粗放、虚假处方、超量开药等问题，不仅损害了广大参保群众的合法权益，也威胁到医保基金的使用安全。为此，国家医保局办公室于2024年10月印发《关于规范医保药品外配处方管理的通知》（以下简称：《通知》），对进一步规范医保药品外配处方管理工作进行了专门部署。在笔者看来，为保证《通知》精神能够有效得到贯彻落实，各级医保部门需着重把握如下三点。
一是注重全流程监管。医保药品处方外配主要包括：处方开具、处方流转以及处方调剂三个环节，对不法者来说，在任何一个环节都有可能利用监管上的漏洞，采取不正当的手段，实施套骗医保基金的行为。因此，需要加强医保药品处方外配的全流程监管。为此，国家医保局在《通知》中所采取的举措是：
——针对外配处方开具环节。对已上线医保电子处方中心的统筹地区，定点医疗机构应通过电子处方中心提供处方外配服务；暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，则要求定点医疗机构所开具的纸质处方须经本院医保医师签名并加盖外配处方专用章。同时规定，纸质处方应由定点医疗机构按照规定的标准和格式印制，并在前记部分进行连续编号，保证处方编号的唯一性、可识别性。
——针对外配处方流转环节。《通知》特别强调，医保部门要加强外配处方日常审核，定期组织定点医疗机构与定点零售药店进行外配处方的“对账”，重点加强对外配处方量多、金额较大或数据异常波动的定点医药机构的政策指导和监督检查。
——针对外配处方调剂环节。主要举措是，对已上线医保电子处方中心的统筹地区，要求定点零售药店应通过医保电子处方中心下载定点医疗机构电子处方，按处方进行调剂；暂未上线医保电子处方中心的统筹地区，则要求定点零售药店对参保人所使用的纸质处方的真实性、合法性、规范性进行核验，并按规定留存处方，定期提交医保部门检查。
二是注重信息新技术应用。随着大数据、区块链、云计算、物联网、人工智能等信息新技术的广泛应用，在极大提高医保管理服务工作效率的同时，更为数据安全和传输质效提供了更可靠的保证。医保药品外配处方通过电子处方中心进行流转，可以有效规范定点医疗机构的处方开具行为和定点零售药店的处方调剂行为，从而有效防止虚假处方、大量开药、无方配药等违规行为的发生。因此，《通知》要求，各地医保部门要加快推进电子处方中心建设，督促指导定点医疗机构和定点零售药店按要求做好医保电子处方中心接入工作。具体措施是，依托全国统一的医保信息平台，抓紧部署应用医保电子处方中心功能，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，确保电子处方顺畅流转。
同时，特别规定，对配备“双通道”药品的定点零售药店，自2025年1月1日起，均需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，不再接受纸质处方。特殊情况需要延长纸质处方使用时间的，由统筹地区报省级医保部门同意，并向国家医保局备案，延长时间不超过3个月。
三是注重对套骗行为形成威慑。经验告诉我们，只要医保基金监管工作能够对图谋不轨者形成威慑，有所忌惮，才能有效遏制套骗医保基金行为的发生。为此，《通知》着重在三个方面进行了部署：技术上，实现医保电子处方中心与智能监管子系统有效衔接；行动上，做到“五个必查”，也即，纸质处方使用量大的必查，单个处方开药剂量大的必查，同一参保人重复超量开药的必查，单体定点医疗机构纸质处方开方多的必查，重点科室医保医师开方数量大的必查；问题处理上，对涉事医药机构按照规定进行协议处理、行政处罚、将涉事人移送司法机关等，对参与欺诈骗保的参保人综合采取信用评价、减少医保服务便利度等方式予以教育和惩戒，探索适当调整欺诈骗保参保人的医保待遇。
作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长，原一级调研员
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 符媚茹 刘新雨
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